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FRACTURA NO CONSOLIDADA E INFECTADA DE CODO | LESIONES DE CODO

Vamos a explicar el caso de una paciente que fue intervenida de urgencia por una fractura conminuta abierta de codo. Se le practicó una reducción abierta y síntesis con placa y tornillos, y posteriormente se la inmovilizó con una férula posterior de yeso.

A las dos semanas de la intervención, se evidenció el desmontaje de la síntesis. La paciente fue reintervenida, practicándosele la retirada del material de síntesis, nueva reducción y síntesis con un cerclaje y agujas de Kirschner en el cúbito, y la exéresis de la cabeza radial ante la imposibilidad de la síntesis.

En los 4 meses sucesivos, los controles radiológicos eran bastante desesperanzadores, pues no mostraban ningún signo de consolidación.

Se la etiquetó como pseudoartrosis de cúbito, es decir, fractura no consolidada, y se decidió una nueva reintervención. Ésta consistió en la retirada del material precedente, el refrescado de partes blandas y óseas, la colocación de un tornillo de esponjosa y un cerclaje junto al aporte de injerto o sustituto óseo.

El postoperatorio de la operación fue tórpido, y a los 12 días la paciente presentaba fiebre por encima de 38º, además de apreciarse la salida de exudado purulento franco de la incisión, cuya muestra fue positiva para Estafilococo Aureus Meticilin Sensible.

Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva
Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva
Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva

En ese momento la situación era de pseudoartrosis inveterada, atrófica e infectada con grave pérdida ósea. En este contexto, se le realizó un tratamiento por etapas con los siguientes objetivos:

  • Erradicar la infección
  • Reconstruir la articulación
  • Dejar un codo estable y funcional

Para erradicar la infección se retiró el material de síntesis, se llevó a cabo un desbridamiento agresivo, resección de los bordes óseos de la fractura, extracción del sustituto óseo, lavado exhaustivo de la zona con suero hipertónico, y se colocó un rosario de gentamicina durante 6 semanas. Además, se asoció tratamiento antibiótico endovenoso guiado por el antibiograma. Pasado este tiempo de decidió retirar le rosario y se tomaron diferentes biopsias óseas y de partes blandas (resultando todas negativas). Tras las 4 intervenciones, la paciente presentaba inestabilidad posteroexterna del codo, pseudoartrosis de cúbito, pérdida de sustancia ósea de unos 8 cms. y ausencia de la cabeza radial.

La situación clínica era un codo inestable y doloroso, por lo que la paciente precisó del uso de una ortesis estabilizadora con la que poder realizar sus actividades cotidianas.

A continuación, se realizó una reconstrucción del codo mediante:

  • Un refrescado del foco de pseudoartrosis del cúbito
  • Aporte de un injerto autólogo masivo estructurado de cresta ilíaca de 10 cms de longitud, al que se le da forma para rellenar el defecto óseo cubitaly de ubicación posteromedial para evitar la sinostosis o unión entre el radio y el cúbito.
  • Síntesis con una placa de reconstrucción de 4.5 mm AO contorneada sobre la parte más proximal y posterior del cúbito apoyada por 2 cerclajes.

Se realizó una reconstrucción del codo consistente en:
1.- Un refrescado del foco de pseudoartrosis del cúbito,
2.- Aporte de un injerto autólogo masivo estructurado de cresta ilíaca de 10 cm de longitud, al que se le da la forma adecuada para rellenar el defecto óseo cubital y de ubicación posteromedial para evitar la sinostosis o unión del radio y el cúbito.
3.- Síntesis con una placa de reconstrucción de 4.5 mm AO contorneada sobre la parte más proximal y posterior del cúbito apoyada por 2 cerclajes. Siempre se pensó en la posibilidad de protetizar la cabeza radial. Tras el restablecimiento de la longitud del cúbito, y debido al tiempo trascurrido desde la exéresis, el espacio para implantar la prótesis radial era muy reducido; intraoperatoriamente se hizo la comprobación de la estabilidad del codo, siendo ésta satisfactoria, teniendo además en cuenta que el tiempo de inmovilización con el yeso, creará un tejido fibrótico de interposición entre el húmero y el radio.

Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva

Situación funcional previa a la reconstrucción final

Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva
Casos Clínicos Complejos Fractura no Consolidada e Infectada de Codo Dr. Manuel Villanueva

Reconstrucción. Imágen intra y post-operatoria

4.- Durante el tiempo de cura de la herida, se inmovilizó con una férula posterior y luego un yeso braquial cerrado durante dos meses. Un año después, la fractura estaba consolidada, el rango de movilidad del codo era de 5-135º, y no había inestabilidad posteroexterna. Según la escala de valoración de Broberg y Morrey, el resultado se considera como bueno.

OPINIÓN DE LOS AUTORES SOBRE LA FRACTURA NO CONSOLIDADA E INFECTADA DE CODO

Es necesario ser muy exhaustivo en el tratamiento de la infección de hueso. El proceso de reconstrucción de un defecto masivo como este exige el uso de injertos estructurados, que no siempre se pueden obtener por la morbilidad (el daño que ocasionamos los cirujanos) de la zona donante, así como una síntesis que garantice la estabilidad del foco de fractura, lo que aumentará nuestras opciones de conseguir una consolidación de la misma y la restitución de la función de la articulación.