¿Por qué Fallan las Prótesis de Rodilla?
Prótesis de Rodilla ¿Por Qué Fallan?
Las prótesis de rodilla fracasan principalmente, en los dos primeros años por infección, y luego por aflojamiento aséptico, en cuyo origen están otras causas como la inestabilidad, la mala técnica de cementación, el mal alineamiento de la prótesis o la mala selección de la misma o los problemas de la articulación de la rótula.
La infección se produce porque factores del paciente, locales o generales (diabetes, enfermedades reumáticas, medicación…etc.) o falta de control del cirujano de las medidas de asepsia y antisepsia favorecen que las bacterias ganen la carrera por la superficie del implante y sean capaces de establecer una infección.
La inestabilidad es una epidemia silenciosa. Consiste en un desequilibrio entre la posición de los componentes, su alineamiento respecto a los ejes mecánicos del cuerpo o la tensión de las partes blandas. Existen hasta 12 malas posiciones puras de cada componente, y combinaciones, por lo que se requiere mucha pericia para colocar correctamente una prótesis de rodilla.
Si no se hace bien este equilibrio, que incluye la selección correcta de la prótesis para cada paciente o cada deformidad, se transmiten muchas cargas anormales a la unión prótesis-hueso lo cual terminará en el aflojamiento de la prótesis. Es como hacer mal el paralelo o no llevar la presión de las ruedas bien en un coche, al final se dañara la suspensión…etc.
La técnica de cementación y el cemento elegido también son críticos para optimizar la duración de la prótesis, es como fijar bien o mal una baldosa. Si dejas huecos debajo o la superficie no está plana se aflojará antes o se romperá.
La segunda preocupación es si luego, ¿si se afloja o falla la prótesis de rodilla, se podrá recambiar?. La respuesta es sí. Hay técnicas de revisión, de injerto de hueso, materiales y diseños especiales para estos casos que exigen, como siempre, superespecialización para obtener los mejores resultados posibles.
Vídeo: ¿Por qué puede fallar una prótesis de rodilla?
¿Fallan mas que antes las prótesis de rodilla?
Las prótesis de rodilla no fallan hoy en día mas que antes.
La explicación a por qué fallan las prótesis de rodilla hoy en día se debe al incremento exponencial de las prótesis de rodilla.
Se espera, además, un incremento del 600% en los próximos 30 años, muy por encima del de las prótesis de cadera. Muchos de estos pacientes tendrán malos resultados y necesitarán re-operaciones complejas y costosas, lo cual supone un drama humano y problema de salud y económico.
Por ejemplo, el registro australiano, comunica una tasa de revisión del 9%, sobre todo por infección, aflojamiento e inestabilidad.
La superespecialización es la clave para reducir al mínimo los malos resultados y obtener la excelencia deseada y esperada en la cirugía de prótesis de rodilla.
De aquí la importancia del especialista en operaciones de prótesis primarias de rodilla que reduzca, por su experiencia y superespecialización, la necesidad de cirugías de revisión de prótesis de rodilla por que éstas han fallado.
Aunque la prótesis total de rodilla sigue siendo una de las operaciones más exitosas en la cirugía ortopédica todavía seguimos viendo muchos casos que no van bien, o el resultado no es el esperado.
Por este motivo, la perspectiva de los pacientes y de los médicos ante esta operación se ve alterada, dependiendo de su propia experiencia o de la de los conocidos que ya se han operado.
Se sigue pensando, injustamente, que la prótesis de rodilla falla mas que la de cadera.
Probablemente es verdad, pero también puede ser que las dos operaciones estén infravaloradas, al ser parte de la práctica común de los traumatólogos y hacerla cirujanos en distintas etapas de su formación o de su carrera y con diferentes grados de experiencia. Sin embargo, no es normal que duela una prótesis de rodilla, al igual que no lo es en la cadera .
Tipos de fracaso de prótesis de rodilla.
En el primer grupo la infección sigue siendo la causa principal y en el segundo grupo el aflojamiento aséptico era la causa más frecuente.
Causas de fracaso de prótesis de rodilla.
Múltiples factores pueden contribuir o ser la causa de un mal resultado de la cirugía de prótesis de rodilla.
La mala técnica quirúrgica, la mala elección de la prótesis de rodilla adecuada para el paciente, la mala fijación al hueso o el mal balance del equilibrio de los ligamentos y los tejidos blandos, la infección por falta de control de las medidas de prevención, entre otros.
Sharkey et al en un estudio de 800 PTR en un plazo de 10 años observaron que las principales causas de fallo eran: aflojamiento de prótesis de rodilla (39.9%), infección (27.4%), instabilidad (7.5%), fractura periprotésica (4.7%), y artrofibrosis o rigidez (4.5%).
Sin embargo, las publicaciones indican que, cuando existe especialización o cuando los cirujanos aprenden de sus errores se produce una reducción significativa de los casos de fracaso de la prótesis, bien sea por:
⏩ desgaste del polietileno (aquí la mejora de los materiales y diseños de las prótesis también ha contribuido),
⏩ por inestabilidad,
⏩ artrofibrosis o rigidez,
⏩ por mal alineamiento o
⏩ por insuficiencia del mecanismo extensor.
En esos casos, las publicaciones especializadas y los registros internacionales de prótesis (registro australiano y registro sueco), indican que el aflojamiento no infeccioso es la principal causa de revisión y que la forma de fijación de la prótesis influye en ello de manera determinante.
La infección de prótesis total de rodilla continua siendo la primera causa de fracaso precoz y la tercera causa global.
El fallo de las prótesis de rodilla por infección representa, en algunos trabajos, el 30% de todas las causas de revisión de prótesis de rodilla. La prevención es la mejor forma de tratamiento y si se diagnostica la especialización del equipo multidisciplinar es la clave del éxito de tratamiento.
En este sentido, un concepto muy interesante es la doble profilaxis, esto es, además de poner antibiótico intravenoso poner antibiótico en el cemento con el que se fija la prótesis.
Nuestra propia experiencia y los datos del Registro del Reino Unido nos permiten afirmar que el uso sistemático de Palacos G (cemento con gentamicina de la casa Heraeus) tiene las menores tasas de infección y permite reducir hasta un 70% la tasa de infección primaria.
La fijación de las prótesis con cemento con antibiótico de forma rutinaria permite no solo prevenir el fracaso de causa infecciosa sino también aporta las menores tasas de fracaso de las prótesis de causa no infecciosa.
La identificación correcta el microorganismo es un factor determinante para tener éxito en el tratamiento de la infección de prótesis de rodilla.
La inestabilidad tras prótesis total de rodilla, la epidemia silenciosa, sigue siendo la tercera causa de fracaso, igual que hace 10 años (La AAOS premio nuestro trabajo ilustrando todas las causas de inestabilidad y como evitarlas. Vea el video).
Muchos trabajos muestran que el uso de diseños con preservación del LCP aumenta las tasas de inestabilidad. Como decía el Dr. Richard Laskin, un cirujano debe hacer procedimientos reproducibles en sus manos y elegir el modelo de prótesis que le reduzca las tasas de fracaso, sin perder de vista otros aspectos (edad, tipo de deformidad…). La inestabilidad es también más frecuente en manos no especializadas. Las prótesis uni y bicompartimentales tienen en la literatura mayores tasas de fracaso.
La artrofibrosis de rodilla ha disminuido en la última década. Esto es una rigidez o falta de movilidad de la prótesis excesiva. En ella pueden influir varios factores: el rango de movilidad antes de la operación (el principal determinante de la movilidad después de la operación), la técnica quirúrgica o el protocolo de rehabilitación. La revisión de una prótesis rígida es la operación de recambio con el pronóstico más incierto y con los resultados más modestos entre las causas principales de revisión.
Sobre la artrofibrosis, afortunadamente la más rara de las causas principales, nos faltan conocimientos, pero una vez más una buena elección del implante, una buena técnica quirúrgica y una buena rehabilitación nos puede ayudar a prevenir esta complicación.
En resumen, el aflojamiento aséptico, la infección, la inestabilidad, la fractura periprotésica y la artrofibrosis son las principales causas de fracaso de las prótesis de rodilla.
Sobre muchas de ellas, la pericia o especialización del cirujano de prótesis de rodilla, la selección del implante, la fijación correcta, las medidas de asepsia en quirófano, la utilización de doble profilaxis antibiótica son factores clave que permitirán una reducción de estas complicaciones a su mínima expresión.
Vídeo: Operación de prótesis de rodilla fracasada.
Vídeo: Las complicaciones de las prótesis de rodilla.
Por nuestros trabajos sobre el diagnóstico y tratamiento de las principales causas de fracaso de las prótesis de rodilla hemos recibido los más altos galardones internacionales (Premios AAOS, Premios Videomed).
