Discontinuidad Pélvica
Ser superespecialista de prótesis de cadera supone la capacidad para diagnosticar y tratar, optimizando las posibilidades de éxito, todos los problemas y complicaciones de un área de la especialidad, desde los casos más fáciles hasta los más complejos.
La discontinuidad pélvica es una pérdida de integridad o de continuidad entre la hemipelvis inferior y la hemipelvis superior considerando el acetábulo el centro de las mismas.
Esta entidad suele ocurrir por osteólisis, en pacientes con artroplastia total de cadera, por exceso de fresado o colocación de componentes sobredimensionados que favorezcan una fractura de estrés o por lesiones traumáticas repetitivas. Mas raramente puede ocurrir por una fractura acetabular durante la cirugía en una artroplastia de cadera o por una fractura acetabular no consolidada que requiera una artroplastia total de cadera. En la serie de la clínica Mayo representaba el 0.9% de todas las revisiones de cadera. Entre los factores de riesgo se han postulado el sexo femenino, la pérdida ósea masiva, la artritis reumatoide y la radioterapia sobre la pelvis.
La discontinuidad pélvica constituye una entidad particularmente compleja en la cirugía reconstructiva de cadera, con elevadas tasas de complicaciones, para la que no existen soluciones quirúrgicas uniformes.
Restituir la masa ósea y la biomecánica articular y mantener la función de la extremidad resulta especialmente complejo por la conjunción de problemas mecánicos y biológicos.
La revisión de la literatura sobre discontinuidad pélvica refleja varios problemas importantes:
- La variedad de clasificaciones de los defectos óseos acetabulares.
- La variedad de instrumentales y sistemas de reconstrucción disponibles.
- Pocos estudios con número limitado de casos y ausencia de estudios prospectivos.
- Falta de consenso sobre el mejor tipo de injerto (algunos autores defienden el uso de aloinjertos estructurales y otros defienden el aloinjerto en partículas esperando una incorporación más rápida y predecible).
- El alto porcentaje de complicaciones quirúrgicas y fracasos mecánicos.
- Falta de definición de criterios clínicos y radiológicos específicos para definir el éxito clínico y radiológico.
Pese a conocer los patrones de osteólisis se asume que la radiografía convencional infravalora las pérdidas óseas. Con las proyecciones axiales puede aumentar un 46% la valoración de zonas radiolucentes. Pese a ello el cirujano ha de realizar una reclasificación intraoperatoria del defecto óseo por lo que necesita sistemas de reconstrucción versátiles.
Evaluación Radiológica de la Discontinuidad Pélvica
La discontinuidad pélvica puede definirse como la pérdida de hueso en la columna anterior y posterior, afectando a la continuidad de la hemipelvis superior e inferior. Se puede identificar en las radiografías preoperatorias como una línea de fractura visible o un defecto óseo que incluye las dos columnas del acetábulo, o como un desplazamiento medial o rotación de la hemipelvis superior con respecto a la inferior que se apreciaría como una interrupción de la continuidad de la línea de Köhler o una asimetría en la radiografías AP del foramen obturador en ausencia de alteraciones previas. En ocasiones la radiografía subestima la pérdida ósea y la discontinuidad pélvica no es evidente hasta que el acetábulo ha sido desbridado y expuesto quirúrgicamente.
Otra dificultad añadida es la variedad de clasificaciones existentes. El pronóstico y el tratamiento pueden variar dependiendo de la gravedad de la pérdida ósea asociada a la discontinuidad o en casos de discontinuidad por fractura iatrogénica o fractura de estrés no diagnosticada. La clasificación de Paprosky, una de las más utilizadas, no tiene un epígrafe específico para la discontinuidad pélvica pero trata de cuantificar la pérdida ósea. Las clasificaciones de la AAOS y de Gross son más descriptivas respecto al tipo y localización de la pérdida ósea y tienen subclasificaciones para cuantificar esta. Estas clasificaciones incluyen un epígrafe específico para la discontinuidad pélvica.
Evaluación Radiológica de la Discontinuidad Pélvica. Clasificación de Berry
Un error común es considerar que todas las discontinuidades pélvicas se corresponden con defectos masivos acetabulares. Berry subclasificó la categoría IV (discontinuidad pélvica) de la AAOS en tres sub-categorías: IV
a: discontinuidad pélvica con defecto cavitario o segmentario moderado, IV
b: discontinuidad pélvica con defecto masivo segmentario +- cavitario y IV
c: discontinuidad pélvica sobre hueso irradiado.
Los resultados y tratamiento difieren dependiendo del tipo de defecto, por lo que es necesario que el cirujano contemple ambos conceptos de forma independiente, la existencia o no de discontinuidad pélvica y la presencia de un defecto masivo acetabular o un defecto moderado. En los subtipos IVa y IVc, la discontinuidad se comportaría como una fractura o una pseudoartrosis transacetabular con un defecto óseo moderado por lo que las opciones terapeúticas podrían diferir de aquellas formas con defectos masivos acetabulares.
Las clasificaciones tienen, por lo tanto, un valor relativo, dejando a los cirujanos la responsabilidad de personalizar el tratamiento en función de los hallazgos quirúrgicos y las publicaciones no suelen comparar sub-grupos de la clasificación de Berry ni tratamientos homogéneos.
Los defectos tipo III graves en la clasificación AAOS y los IIIB en la de Paprosky se correnponden a los defectos masivos acetabulares.
La discontinuidad tiene un epígrafe y una subclasificación específica en la primera clasificación, en la segunda no existe un epígrafe específico para esta entidad.
Evaluación Radiológica Post Quirúrgica de los Defectos Masivos Acetabulares y de la Discontinuidad Pélvica. Clasificación de Gill.
- Tipo I. Posiblemente aflojado: radiolucencias no progresivas y no afectación de los tornillos
- Tipo II. Probablemente aflojado: radiolucencias progresivas mediales y superiores
- Tipo III. Definitivamente aflojado: tornillos rotos, migración del componente superior a 5 mm, radiolucencia progresiva medial y superior a través de los tornillos. Gill consideraba una migración como significativa cuando era superior a 3 mm. Otros autores consideraban como “migración significativa” cuando el cotilo rotaba 5 grados o más.
Reconstrucción aflojada. Los tornillos están rotos y la caja se ha ido medializando y erosionando el injerto hasta que la aleta inferior ha protruido dentro de la pelvis.
Se observa una osteólisis masiva en toda la región acetabular. Tras el desbridamiento exhaustivo de las zonas de enfermedad de partículas no existía continuidad entre las dos hemipelvis. Defecto IVb de Berry-AAOS. Se colocó una caja, clavada en el isquion, con una gran cantidad de injerto. El núcleo de polietileno corrige parcialmente la posición vertical de la caja.
Discontinuidad Pélvica. Criterios de Curación de Berry
En los pacientes con discontinuidad pélvica Berry consideraba que el defecto estaba:
- Definitivamente curado si se apreciaba callo óseo o hueso trabecular a través del sitio de la discontinuidad.
- Posiblemente curado si no había signos indirectos de falta de consolidación, como el fallo de la reconstrucción
- No curado o en pseudoartrosis si era visible o había signos de fracaso del implante
Clínicamente los resultados se consideran satisfactorios si el paciente es capaz de caminar de forma independiente, sin dolor significativo, el defecto está “posiblemente” o “definitivamente” curado en las radiografías y el acetábulo no necesita nuevas operaciones. Algunos autores añaden a estos conceptos, en los casos de defectos masivos acetabulares, una mejoría en las Escalas de Cadera de, al menos, 20 puntos.
Otro punto interesante, debido a la complejidad del tratamiento, es que algunos autores diferencian entre reoperación (complicaciones no relacionadas con la estabilidad de la reconstrucción y debido a fracaso mecánico de la reconstrucción o del injerto).
Discontinuidad Pélvica. Opciones Quirúrgicas
La comparación de series clínicas es casi imposible debido a los pocos estudios publicados y a que la mayoría de los casos se incluyen en series mayores con defectos masivos acetabulares, con diferentes formas de tratamiento y técnicas, haciendo la comparación casi imposible.
Los principios de tratamiento en los casos de discontinuidad pélvica son:
- Identificación del problema
- Restitución de la pérdida ósea
- Estabilización mecánica de la discontinuidad pélvica
- Inserción de un componente acetabular estable y
- Restitución de la biomecánica de la articulación de la cadera
Formas de tratamiento. Dependen del remanente óseo y varían desde la reconstrucción con placas, injertos, cotilos no cementados, aloinjertos masivos estructurales, cotilos cementados, cajas antiprotrusión convencionales o a medida y cajas modulares de metal trabecular.
Se observa una osteólisis masiva en toda la región acetabular. Tras el desbridamiento exhaustivo de las zonas de enfermedad de partículas no existía continuidad entre las dos hemipelvis. Defecto IVb de Berry-AAOS. Se colocó una caja, clavada en el isquion, con una gran cantidad de injerto. El núcleo de polietileno corrige parcialmente la posición vertical de la caja.
Stiehl y cols combinaron el uso de aloinjertos estructurales y placas en 10 pacientes con discontinuidad. En 7 casos usaron un cotilo cementado en el aloinjerto y en 3 uno no cementado. A los 7 años la supervivencia de la reconstrucción fue del 50% y la tasa de complicaciones del 60%. En la serie de la clínica Mayo este tratamiento fué exitoso en 4 defectos tipo IVa y fracaso en 4 defectos tipo IVb.
La síntesis con placas se ha considerado como una primera fase de reconstrucción, estabilizando la fractura transacetabular, previamente a la revisión del acetábulo. Springer y cols comunicaron 7 casos diagnosticados varios meses tras la artroplastia de revisión de la cadera, realizada con cotilos de tantalio. En la re-revisión los cotilos estaban bien fijados pese a la discontinuidad y se realizó una fijación suplementaria con placas y aporte de injerto pero sólo 4 de los 7 casos se curó.
Aloinjertos masivos estructurales. Aunque los aloinjertos masivos estructurales permiten la restitución de la masa ósea y del centro de rotación y sus resultados en los casos con defectos moderados son buenos a medio y largo plazo, su uso, en los casos con defectos masivos acetabulares, está disminuyendo debido a las dificultades técnicas y a los fracasos tardíos (45% a los 7 años en la serie de Garbuz y Gross o el 60% a tres años en la serie de Paprosky). En los casos en que más del 50% del acetábulo ha de apoyarse en el aloinjerto estructural existe acuerdo en la literatura en que es necesario protegerlo con una caja de reconstrucción para prevenir las altas tasas de fracaso.
La caja protege al aloinjerto, aporta estabilidad a la pelvis y puentea y redistribuye las cargas hasta que exista incorporación del aloinjerto que, en cualquier caso, siempre será parcial. Con este abordaje se han publicado supervivencias del 77% a 10 años en el tratamiento de graves defectos acetabulares.
Pese a la mayor estabilidad teórica con estas reconstrucciones los autores protegen la carga sobre el miembro inferior intervenido durante seis meses cuando utilizan aloinjertos estructurales acetabulares masivos.
Sólo dos grupos en la literatura tienen experiencia a medio y largo plazo con este tipo de reconstrucciones, reflejando la dificultad para disponer de aloinjertos masivos acetabulares y las dificultades técnicas de este tipo de reconstrucción. Además, en publicaciones recientes, estos grupos están modificando sus indicaciones hacia las cajas de metal trabecular.
Cajas de reconstrucción a medida. Son más rígidas, lo que permite añadirles un recubrimiento poroso que posibilita la fijación biológica y, por tanto, una mayor supervivencia. Su rigidez y precisión mejoran la posibilidad de conseguir una buena estabilidad y anclaje en el ilion, isquion y pubis; además disponen de polietilenos más versátiles y modulares, lateralizados, constreñidos o con rebordes elevados. Sus inconvenientes son el precio, la no disponibilidad inmediata y la falta de versatilidad intraoperatoria si el defecto es mayor de lo esperado o existe algún hallazgo no anticipado. Otro problema es que la mayor parte del defecto óseo se rellena con metal y no con hueso. Aunque existen pocas publicaciones y sin seguimientos a largo plazo, la serie de Christie y cols es la más extensa en la literatura en casos de discontinuidad pélvica y con los mejores resultados publicados de fracaso mecánico. Pese a ello, los autores comunican un porcentaje de complicaciones del 25% y del 8% de reoperaciones por luxaciones. En otras series con cajas a medida y graves pérdidas óseas las tasas de complicación y de fracaso mecánico alcanzan el 25% a corto plazo. Dennis y Holt en una serie de 24 defectos masivos acetabulares tratados con cajas a medida incluyen 3 casos de discontinuidad pélvica y en estos tienen un 100% de fracasos. Los autores consideran que estos casos han de suplementarse con una placa de osteosíntesis en la columna posterior. Estos resultados podrían reflejar que sólo se puede solucionar estos defectos con implantes más rígidos a menos que consigamos la restitución e incorporación del defecto óseo. Todo esto explica por qué el uso de estos implantes no se ha popularizado.
Cajas antiprotrusión no modulares. Son los sistemas utilizados con mayor frecuencia en los casos con grave pérdida ósea periacetabular. Son dispositivos que se anclan en el ilion e isquion mediante aletas y múltiples tornillos. Su principio de actuación se basa en una estabilización mecánica inicial, puenteando zonas de pérdida ósea, mientras se produce una incorporación biológica del injerto óseo y redistribuir las cargas sobre un área de contacto mayor. Sus ventajas principales son el bajo coste, la disponibilidad, la posibilidad de restituir el centro de rotación, la restitución de la masa ósea y dar soporte al polietileno ayudando a redistribuir las cargas, aumentando la resistencia a la migración hasta un 40% respecto a los cotilos hemisféricos.
Además tienen una función intrínseca como placas de osteosíntesis en los casos de fractura de estrés, pérdida ósea masiva o disociación pélvica al transferir las cargas al ilion e isquion remanente. También se ha publicado su papel como placas de osteosíntesis en los casos de fracturas iatrogénicas intraoperatorias. Los resultados en la literatura muestran, en general, tasas de fallo mecánico del 25% a medio plazo aunque en algunas series la supervivencia del implante a largo plazo es mucho mejor. Entre sus desventajas están la ausencia de recubrimiento poroso para fijación biológica, las aletas maleables que pueden predisponer a rotura del implante y los tamaños fijos que limitan la adaptabilidad al hueso remanente. Las aletas maleables son necesarias para poder adaptarlas intraoperatoriamente al defecto acetabular. Esta maleabilidad impide añadir recubrimientos porosos y contribuye al fracaso mecánico de la reconstrucción, que es la complicación más frecuente con esta generación de cajas de reconstrucción. Probablemente no son suficientemente rígidas para actuar como placas de osteosíntesis en estos casos de pseudoartrosis transacetabular y a menos que el injerto se incorpore rápido y proteja al implante, este fracasará.
Existen múltiples dispositivos antiprotrusión. La mayoría incorporan aletas superiores para fijación al ilion y también incorporan aletas inferiores, o un gancho, para fijación en el isquion o en el agujero obturador. Las más utilizadas son las cajas de Bursch-Schneider.
