condromalacia rotuliana y lesiones deportivas del Dr. Manuel Villanueva

CONDROMALACIA ROTULIANA ¿EL FIN DEL CORREDOR?

Soy traumatólogo, deportista y maratoniano. Hace 25 años que arrastro una condromalacia y cuando fui dejando los deportes más traumáticos: futbol, rugby, deportes de combate, no fue por la condromalacia, sino por la pérdida de facultades físicas provocadas por la edad, las lesiones y la irregularidad en los entrenamientos.

La condromalacia no es el fin de un corredor, ni siquiera de un maratoniano. Pese a algunas pausas obligadas por las lesiones he completado las seis Majors clásicas.

CONDROMALACIA ROTULIANA ¿QUÉ ES?

Consiste en una degeneración del cartílago articular que recubre la rótula, en la zona interior donde se articula con él fémur. Cuando el cartílago hialino (un tejido superespecializado cuya función es la absorción de impactos y facilitar el deslizamiento de los huesos en sus extremos articulares) está dañado, fisurado, reblandecido, la rótula y el fémur no se deslizan suavemente entre sí, aumenta el desgaste y el roce entre ellas.

Representa entre el 10% y el 25% de todas las consultas a especialistas, en Traumatología y Fisioterapia, por problemas en la rodilla. Afecta a adultos jóvenes, algo más a las mujeres.

Algunas condromalacias son de causa desconocida (idiopáticas) pero, en general, se considera que la causa principal son los traumatismos repetidos de baja intensidad.

Sin embargo la lista de factores predisponentes es amplia e incluye alteraciones del alineamiento de la rodilla, como aumento del ángulo Q, que es el que forma el tendón del cuádriceps con el tendón rotuliano, rótula alta, desequilibrios musculares (atrofia del cuádriceps o, específicamente del vasto interno, isquiotibiales…), traumatismos repetidos de mediana o alta intensidad, displasias de la articulación que causan mala congruencia entre la rótula y el fémur, como subluxación o luxación de rótula, los traumatismos directos de alta intensidad o, más raramente, las enfermedades reumáticas o autoinmunes, como la artritis reumatoide, las enfermedades metabólicas, las infecciones o las secuelas de accidentes.

Existen cuatro grados en la lesión de la condromalacia rotuliana:

-Grado 1: hay edema y cartílago reblandecido.
-Grado 2: alteración o fisuración de la superficie del cartílago.
-Grado 3: Se alteran capas más profundas del mismo.
-Grado 4: Afectación del hueso subcondral.

DIAGNÓSTICO DE LA CONDROMALACIA ROTULIANA

El diagnóstico de la Condromalacia rotuliana se establece mediante la historia clínica y las pruebas de imagen.

Los pacientes refieren dolor en la cara anterior de la rodilla, a veces irradiado al hueco poplíteo, quemazón, crepitación al doblar y extender la rodilla, bloqueos o pseudobloqueos, sensación de presión o hinchazón o, menos frecuentemente, episodios de fallo o inseguridad, sobre todo al bajar escaleras, al subir, o después de estar mucho tiempo sentados con las piernas encogidas, al empezar a caminar (“signo de la butaca” o “movie sign”, en inglés).

Para confirmar el diagnóstico, o para descartar otras causas de dolor, la resonancia magnética nuclear es la prueba de elección. Las radiografías simples y el TAC o escáner dinámico nos informarán sobre la existencia de mal alineamientos de la rótula con respecto al fémur, mala posición o mala congruencia (son formas, más o menos graves de displasia), que contribuyen a que el apoyo entre los dos huesos no sea optimo, facilitando el desgaste precoz (es como un coche con el paralelo mal hecho, las ruedas se desgastan mas).

TRATAMIENTO DE LA CONDROMALACIA ROTULIANA

No existe un tratamiento definitivo que revierta la degeneración del cartílago.

En función del grado y la limitación del paciente el tratamiento prescrito varía desde la fisioterapia o el ejercicio, hasta el uso de fármacos condoprotectores, las infiltraciones de ácido hialurónico o de factores de crecimiento.

Los cuidados posturales consisten en evitar estar con la rodilla flexionada mucho tiempo seguido. Hay que doblarlas y estirarlas con frecuencia. Se debe evitar ponerse de rodillas, o en cuclillas. Se debe evitar subir y bajar escaleras, no sirve de nada provocarse daño, no se va a superar la enfermedad así.

La fisioterapia en la condromalacia rotuliana está orientada a aliviar el dolor y potenciar él cuádriceps, evitando el banco de cuádriceps, centrando el trabajo en los ejercicios isométricos y aquellos suaves de cadena cinética cerrada. Sin duda el corredor puede tener que modificar su zancada y renunciar a algunas formas de entrenamiento, pero mejor esto que no correr.

Los medicamentos condroprotectores tienen la mayor evidencia científica en preservación a largo plazo del cartílago. La evidencia científica aconseja tomar juntos condroitin sulfato y sulfato de glucosamina en dosis de 1200 mg y 1500 mg al día, respectivamente. Otros productos: colágeno, magnesio, hialurónico…pueden ser buenos, pero no tienen la evidencia que exige el método científico. Los condroprotectores se pueden tomar, con pequeños periodos de descanso, durante años.

Las infiltraciones de ácido hialurónico y plasma rico en factores de crecimiento mejoran la sensación de rigidez, crepitación, dolor y movilidad de los pacientes. Sin embargo en el tratamiento de lesiones degenerativas de las articulaciones es donde el plasma rico en factores de crecimiento se ha mostrado más inconsistente, con mejorías poco duraderas.

El Ortokine (suero autólogo condicionado) es una terapia biológica, una evolución del PRFC desarrollado por Orthogen (Düsseldorf, Alemania). La diferencia principal es que la sangre que se obtiene del paciente se incuba durante 7-8 horas a temperatura corporal (37º) en unas jeringas especiales que contienen perlas de cristal. La sangre en contacto con estas perlas de cristal genera Factores de Crecimiento pero también grandes cantidades de la proteína IL-1ra, que es el principal anti-inflamatorio natural de nuestro organismo. Esta combinación de factores de reparación y factores que bloquean la reacción inflamatoria y la degradación del cartílago hace que esté especialmente indicada condromalacia, artrosis dolorosas y con inflamación, tanto en articulaciones como en espalda, y tendinopatías. Innumerables estudios destacan sus beneficios en la reducción del dolor, mejoría de la movilidad y, sobre todo, sus resultados son más duraderos que con otras terapias, con mejorías que duran más de dos años.

Las verdaderas células madre, aspiradas de la grasa del abdomen del paciente, o del hueso de la cresta iliaca y luego, multiplicadas, o no, en un banco de tejidos tienen pocas evidencias científicas, en series pequeñas. Los resultados son similares a otras infiltraciones pero su precio puede ser 10 veces mayor por lo que, en el momento actual, no se pueden considerar una opción de tratamiento común.

Las artroscopias no han de hacerse para establecer el diagnóstico de condromalacia. Las “artroscopias de limpieza” suelen ofrecer una mejoría transitoria, probablemente porque se regularizan flecos de cartílago muy inestable y se limpian los mediadores de la inflamación, pero a las semanas o meses el paciente está igual. Estas mejorías suelen poderse conseguir, sin operar, con las infiltraciones.

En defectos focales de cartílago se pueden emplear para hacer cruentaciones o sangrado, o microperforaciones en el hueso subcondral que estimulen la reparación lenta (meses) del cartílago dañado, aunque rara vez este llega a ser de calidad óptima.

El cultivo de condrocitos, unido a los factores de crecimiento o a otras sustancias, se emplea para los defectos focales del cartílago. Esto es cuando existe un “cráter” en el mismo. Se emplean en defectos de 2-8 cm cuadrados, pero la condromalacia rotuliana es, generalmente, un defecto difuso, de todo el cartílago, no una lesión osteocondral focal (aquella que afecta al cartílago y al hueso subcondral) por lo que este tratamiento no estaría indicado. Estas técnicas de cultivos celulares exigen dos operaciones (una para tomar cartílago y otra, semanas después, para implantarlo). Su precio es muy elevado y tras 25 años en uso, pese a unos buenos resultados clínicos tiene sus indicaciones muy restringidas y limitaciones.

VIVIR CON CONDROMALACIA ROTULIANA

La condromalacia duele más o menos, a temporadas, dependiendo de muchos factores, desconocidos o no. El atleta puede tener que modificar su forma de entrenamiento, su intensidad, combinar otros deportes, pero no significa necesariamente que tenga que renunciar a su deporte favorito. No existen estudios científicos que permitan cuantificar qué pesa más en el desarrollo de artrosis: si correr, aunque sea menos, tomar condroprotectores, infiltrarse ocasionalmente las rodillas o vivir, sin correr pesando, día a día 10-15 kilos más. Como traumatólogo siempre explico a los pacientes todos estos aspectos, el papel modulador del ejercicio en umbral del dolor o el papel protector de la musculatura sobre la articulación. Correr exige un sacrificio pero nos permite vivir nuestra vida a otra velocidad. Si alguna vez fuimos, como explican algunos antropólogos, cazadores por extenuación de nuestras presas, no hay duda que hemos nacido para correr.

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