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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA ARTROSIS

Múltiples causas pueden contribuir al desarrollo de la artrosis. Los cambios degenerativos en el cartílago (estructura que absorbe impactos y que recubre los extremos de los huesos en la zona donde se articulan; ej. tibia, fémur y rótula) pueden producirse por tensión, compresión o cizallamiento en las zonas de carga.

El dolor es el síntoma más frecuentemente asociado a la artrosis y el primer objetivo del tratamiento farmacológico.

Las opciones de tratamiento de que disponemos en la actualidad se dividen en:

  1. Fármacos que modifican los síntomas o la clínica de la artrosis (SMOAD. Symptom Modifying Osteoarthritis Drugs). Estos modifican el curso clínico de la enfermedad, mejoran la calidad de vida de los pacientes, disminuyendo el dolor, la rigidez y la impotencia funcional que causa la atrosis. Entre ellos encontramos desde los más tradicionales como el paracetamol a los más novedosos en el campo del dolor como los inhibidores selectivos de la COX-2, en cuanto a los fármacos modificadores de acción rápida, la mayoría con un nivel de evidencia 1 A.
Tratamiento Farmacológico de la Artrosis

En cuanto a la función y el nivel de evidencia de cada tratamiento modificador de la sintomatología de la artrosis:

Paracetamol: Es el fármaco inicial para el tratamiento de la artrosis; es el primer peldaño terapéutico, debido a su eficacia, su escasa asociación con efectos secundarios graves y su escasa interacción con otros tratamientos. Su nivel de evidencia científica para el alivio de los síntomas es 1B. Su dosis es de 3-4 gramos por día.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tradicionales: Poseen poder analgésico y antiinflamatorio. Se asocian al paracetamol cuando éste fracasa. Deben ir acompañados de un protector gástrico en pacientes de riesgo. Pueden dar efectos secundarios sobre la mucosa gástrica, el riñón, la función renal, la homeostasis vascular y la función plaquetaria. Se indican en casos de dolor moderado. Su nivel de evidencia en cuanto a la eficacia en el alivio de la sintomatología es 1 A.

Inhibidores selectivos de la COX-2: Únicamente inhiben la COX-2 (ciclo-oxigenasa 2) que es la mediadora de la inflamación, del dolor y de la fiebre, efectos que son los que realmente queremos eliminar cuando tomamos un antiinflamatorio. No interaccionan con la agregación plaquetaria. Los beneficios respecto a los AINES tradicionales son: mayor rapidez de acción, efecto duradero con una sola toma al día, lo que facilita el cumplimiento, efectividad similar en comparación con dosis altas de AINES tradicionales (indometacina, diclofenaco) en cuanto a alivio del dolor y la inflamación.

Su efectividad es similar a las dosis altas de AINES tradicionales (indometacina, diclofenaco) en cuanto a alivio del dolor y la inflamación. El nivel de evidencia científica en cuanto a la eficacia en el alivio del dolor, la inflamación o la rigidez es 1B.

Analgésicos opiáceos: Su uso se recomienda como tercer escalón terapéutico, cuando el paracetamol y los AINES no son eficaces o son mal tolerados por el paciente. Su nivel de evidencia es 1B.

Corticoides intrarticulares: Son las llamadas “infiltraciones”. Inhiben la síntesis de IL-1B y el factor de necrosis tumoral en las zonas donde se inyectan. Estas moléculas son los mediadores de la inflamación dentro de la articulación. Los corticoides reducen la inflamación limitando la liberación de citokinas y facilitan la remisión de la clínica. La indicación ideal es la afectación clínica moderada-grave de una articulación que no mejora con el tratamiento habitual. Su eficacia está comprobada. A esta técnica le acompaña una leyenda negra pero su efectividad no tiene discusión, y como cualquier otra medicación requiere no abusar ni en la dosis ni en el número. Se pueden poner 3 infiltraciones, separadas entre si una o dos semanas y repetirlo dos veces al año. Su nivel de evidencia es 1B.

No está demostrado que necrose el cartílago de las articulaciones ni lo destruya si se siguen las pautas correctas de administración.

¿HAY FÁRMACOS QUE ENDENTEZCAN LA PROGRESIÓN DE LA ARTROSIS?

  1. El otro grupo de fármacos dentro de esta familia son los que tardan más en hacer remitir la sintomatología. Son los llamados SYSADOA (Slow Action Drugs Osteoarthritis). Este grupo de fármacos frena, enlentece o modifica los efectos articulares de la artrosis.

El efecto analgésico de estos fármacos se puede prolongar durante 3 a 6 meses tras suspender el tratamiento. Es lo que se llama efecto “carryover”.

No comienzan a hacer efecto analgésico de forma inmediata, por lo que para evitar su abandono por falta de eficacia, es necesario mantener durante las dos o tres semanas iniciales, el tratamiento analgésico correspondiente.

Aunque aún no se ha reconocido la capacidad de modificar el curso de la enfermedad artrósica, retrasándola o frenándola, hay estudios que apuntan en esta dirección. Se  ha visto que grupos de pacientes que toman durante años estos medicamentos, frente a grupos control que no lo hacen, mantienen la estructura articular en mas del 80% de los casos, sin progresión del pinzamiento articular u otros signos de la artrosis. Son condroitin sulfato, glucosamina, dicacereína o el ácido hialurónico intraarticular. Todos ellos cuentan con un nivel de evidencia/recomendación de 1 A y 1 B.  La mayoría de estudios coinciden en que a medio-largo plazo disminuyen el dolor y la rigidez en las articulaciones artrósicas y de ellas, la más beneficiada es la rodilla.

Condroitin sulfato: estimula la síntesis de los componentes de la matriz, gracias al aumento de los proteoglicanos y del ácido hialurónico. Además, disminuye la actividad metabólica de los condrocitos, inhibiendo los enzimas los degradan sus proteínas. Se ha demostrado eficaz (nivel de evidencia categoría 1A de eficacia y seguridad según la EULAR) en el tratamiento de la artrosis de una o más articulaciones, mejorando la sintomatología. No se ha reconocido aún la capacidad de modificar el curso de la enfermedad artrósica, por lo que los estudios futuros se encaminan hacia esta posibilidad.

Glucosamina: estimula a los condrocitos y la síntesis de proteoglicanos, inhibiendo de forma indirecta a las enzimas proteolíticas. Su eficacia es igual o superior en cuanto al alivio del dolor que algunos antiinflamatorios, con una menor incidencia de efectos secundarios y el mantenimiento de su eficacia durante al  menos dos meses tras la suspensión del fármaco. Su nivel de evidencia respecto a la mejoría de la sintomatología es 1 A según la EULAR, recomendando ampliamente su uso.

Diacereína: inhibe la interleukina 1, en TNF alfa y del nisotriol. También es eficaz a la hora de aliviar la sintomatología en la artrosis; hay otros estudios que han evidenciado un enlentecimiento en la progresión del estrechamiento del espacio articular en pacientes con coxartrosis. Su nivel de evidencia científica respecto a la mejoría clínica es 1B de la EULAR.

Ácido hialurónico intrarticular: se sabe que en la artrosis, hay un descenso del ácido hialurónico, por lo que su reemplazo puede asociarse a una mejoría de la sintomatología. Su vida media dentro de la articulación varía entre 24 horas y 2 semanas. Entre sus potenciales ventajas se incluyen:

  • Disminuye la fricción de la articulación y constituye una barrera biomecánica por su viscoelasticidad.
  • Efecto antiinflamatorio y analgésico.
  • Modula el comportamiento celular intraarticular y actúa sobre la membrana sinovial.

El ácido hialurónico mejora la función, la rigidez y el dolor en las articulaciones artrósicas. Su nivel de evidencia científica en cuanto a la mejoría clínica es 1B según la EULAR.

Radiografia Tratamiento Farmacológico de la Artrosis
Radiografia Tratamiento Farmacológico de la Artrosis
Radiografia Tratamiento Farmacológico de la Artrosis
Radiografia Tratamiento Farmacológico de la Artrosis

Ejemplos de artrosis de cadera idiopática, por necrosis y por epifisiólisis

Fármacos que intentan modificar la evolución de la artrosis. DMOAD (Disease Modifying Osteoarthritis Drugs). No hay ningún agente farmacológico al que se le atribuya esta propiedad de modificar el curso de dicha enfermedad. La hipótesis de trabajo actualmente es que los fármacos del grupo A2 podrían ser modificadores del curso clínico de la enfermedad y enlentecer el curso y la evolución de la misma. Algunos trabajos avalan esta hipótesis.

Tratamiento Farmacológico de la Artrosis

Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics Trials (ES-CISIT): Ann Rheum 2003; 62:1145-55.