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TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL | LESIONES DE RODILLA

Las lesiones complejas de la rodilla, aquellas que afectan a más de una estructura, son una amenaza para la carrera de un deportista. Suelen producirse por una combinación de fuerzas, impacto en valgo (la rodilla se dobla hacia adentro) y rotación externa, provocando una lesión del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado anterior y un daño meniscal.

Lesiones Rodilla Triada Pentada Dr. Manuel VillanuevaEntre las lesiones multiligamentarias la combinación más frecuente es la lesión del ligamento cruzado anterior con el ligamento colateral medial, que representa el 70% de la lesiones multiligamentarias. 

Las lesiones de varios ligamentos pueden combinarse con lesiones de los meniscos causando la temida triada o pentada de rodilla.

La ‘triada desgraciada’, llamada también ‘la triada infeliz’ fue descrita por el doctor Donald H. O´ Donoghue (19901-1992) como la ‘triada triste de rodilla’ en 1950. Este Dr. afirmaba: “Solamente una meta se permite en el tratamiento del atleta, vale decir, la recuperación completa. Si el paciente no se recupera completamente, no continua siendo un atleta”.

Se la conoce como triada porque, como su mismo nombre indica implica tres lesiones: la rotura del ligamento cruzado anterior, el menisco interno y el ligamento lateral interno. Hoy se sabe que es más frecuente la asociación de la lesión del ligamento cruzado anterior, ligamento lateral interno y del menisco externo que con las lesiones del menisco interno (la descripción original, la Triada de O´Donoghue) y es menos frecuente el daño articular del compartimento medial. 

Es la lesión más temida por los deportistas de élite, sus entrenadores y su equipo médico. Las causas son el prolongado tiempo de recuperación, la cantidad de estructuras implicadas, la posibilidad real de no recuperar el nivel de movilidad y función anterior a la lesión y el paso obligado por quirófano si se quiere volver a competir.

FISIOPATOLOGÍA DE TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL

El mecanismo de lesión más frecuente se produce cuando estando la pierna apoyada se produce una rotación externa de la tibia contra el fémur por un movimiento rápido y violento, como un cambio de dirección o frenado o en una entrada por el contrario estando la pierna rígida, contraída o con el pie apoyado. Se produce un movimiento de valgo forzado y rotación de la tibia contra el fémur sobreviniendo la ruptura o desgarro de dichas estructuras.

Existe una variante de esta lesión aún más grave conocida como péntada desgraciada que consiste en la lesión del ligamento cruzado anterior, el ligamento lateral interno, el ligamento lateral externo y los dos meniscos.

TRATAMIENTO DE LA TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL

A pesar de que la cirugía ha mejorado espectacularmente y que la mayoría de los deportistas con estas lesiones complejas pueden recuperarse, tras 6-12 meses de rehabilitación, para la práctica deportiva de elite, un porcentaje de ellos sufre un daño en el cartílago, la estructura más noble de la articulación o un síndrome derivado de la resección del menisco dañado (síndrome postmeniscal), que les provoca sobrecarga, derrame y dolor con el deporte intenso.

La meniscectomía lateral acelera el proceso más que la medial pues en el compartimento interno, ésta se reparte entre el menisco y el cartílago articular. Por lo tanto la tendencia actual en las lesiones meniscales es hacer meniscectomías selectivas, suturas o reparaciones meniscales o, si la resección es amplia obligatoriamente, sustituirlo por implantes meniscales o por trasplantes de aloinjerto. 

 

Lesiones Rodilla Triada Pentada Dr. Manuel Villanueva

 

Control radiológico tras cirugía por lesión compleja de ligamentos y meniscos.

EL SÍNDROME POST -MENISCECTOMÍA Y EL TRASPLANTE MENISCAL

El menisco interno cubre aproximadamente el 30% de la meseta tibial medial y es de forma oval.
El menisco externo recubre aproximadamente un 50% del platillo lateral y tiene una forma más circular.
Los meniscos contribuyen a la estabilidad articular, la transmisión de cargas, la absorción de impactos y la lubricación de la articulación. Disminuyen las fuerzas de la rodilla y mejoran el coeficiente de fricción.
Estas funciones son aún más importantes en ausencia del ligamento cruzado anterior, porque aumenta la traslación del fémur con respecto a la tibia.

La resección del menisco lateral acelera el proceso de artrosis más que la del medial pues en el compartimento externo el menisco soporta casi toda la carga de compresión, mientras que en el compartimento interno, ésta se reparte entre el menisco y el cartílago articular.

La resección completa del menisco puede multiplicar las cargas articulares hasta un 700% (40% – 700%), poniendo en riesgo el cartílago articular.

Por todo esto las lesiones complejas que afectan a los ligamentos y a los meniscos suponen una alteración dramática del equilibrio de la articulación más compleja del cuerpo humano. Esta alteración puede no ser dramática en una persona normal pero si lo es en un deportista de élite. 

Para prevenir esta sobrecarga y deterioro de la articulación se opta desde hace mucho por la resección meniscal selectiva, limitada y por la reparación meniscal siempre que es posible.

Sin embargo un porcentaje de pacientes tiene lesiones más graves o no recuperan el equilibrio de su rodilla, se rompe la llamada “homeostasis tisular”. Estos pacientes tienen dolores, sobrecargas, derrame de repetición y limitación funcional. El daño, la sobrecarga del cartílago y el desarrollo de artrosis es la historia natural de estos casos.

Para estos pacientes se inició hace 30 años un nuevo camino, el trasplante meniscal.

A pesar de las expectativas iniciales del trasplante meniscal, en aquellos casos con dolor tras una meniscectomía, con mejoría del dolor y de la función de la rodilla, estas se han visto atemperadas por los resultados a medio o largo plazo, con complicaciones quirúrgicas, degeneración, deformación, rotura, retracción o extrusión del injerto meniscal o progresión de la artrosis…..que sólo en parte han mejorado en función de la técnica que conservación del menisco transplantado o los cambios en la técnica quirúrgica. 

INDICACIONES EN CASO DE TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL

Hay que considerar la edad del paciente y su nivel de actividad, así como la estabilidad, la alineación y el grado de daño condral que presenta la rodilla. El paciente debe tener menos de 45 años con una rodilla estable o susceptible de ser estabilizada mediante reconstrucción ligamentosa. Un tercer grupo de indicación estaría constituido por aquellos pacientes con inestabilidad anterior o posterolateral, con el fin de incrementar la estabilidad al realizar la reconstrucción ligamentosa. La mayor parte de los autores considera que se deben intervenir los pacientes con condropatía precoz ya que los resultados son mejores.

Indicaciones del trasplante meniscal 

·         Dolor en un solo compartimento que no cede con tratamiento conservador

·         Edad menor de 45-50 años. Siempre después del cierre de los cartílagos de crecimiento

·         Inestabilidad articular asociada

·         Condropatía o artrosis precoz: Outerbridge tipo I-II 

Son contraindicaciones, más o menos relativas, para este procedimiento la existencia de enfermedad articular inflamatoria o metabólica, artritis infecciosa, obesidad, alteraciones de alineamiento de las extremidades (se puede plantear una osteotomía correctora asociada) o artrosis evolucionada.

CIRUGÍA Y PROTOCOLO DE RAHABILITACIÓN DE TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL

El trasplante meniscal se practica o como un procedimiento abierto o con una miniartrotomía asistida por artroscopia.

Las técnicas más utilizadas son la técnica del taco óseo doble y la del “ojo de cerradura”, o técnica del bloque óseo. 

La técnica del doble taco óseo se realiza con artroscopia. Se hacen dos túneles en la posición del cuerno anterior y posterior del menisco y por ellos se pasan unas suturas que fijan los dos tacos óseos del  injerto de menisco que incorporan el cuerno anterior y posterior del mismo. Se utiliza más para el menisco interno. Para el externo se hace más la técnica del bloque óseo, que incluye los dos cuernos del menisco en un solo taco óseo, al estar estos tan juntos en el menisco externo.

Previamente, en cualquiera de ellas el lecho del injerto se prepara mediante un desbridamiento del remanente meniscal y del tejido cicatricial, consiguiendo un lecho vascular adecuado para la cicatrización. En las dos técnicas se sutura el menisco a la cápsula con suturas similares a las que se usan en la reparación meniscal. 

El protocolo de rehabilitación es largo y tedioso. La mayoría de los autores aboga por inmovilizar la rodilla con una férula articulada a 30° de flexión y permitir un rango de movilidad pasivo entre 30° y 60° durante 2 semanas, progresando hasta 90º de flexión hasta la sexta semana. Las siguientes 6 semanas se incrementa el arco de movimiento entre 20° y 120° de flexión y, desde la sexta semana se inicia el apoyo parcial progresando hasta el final de la duodécima semana. 

Otros autores permiten la extensión completa y el apoyo parcial desde el primer momento. Desde la semana duodécima se inician ejercicios de potenciación y se fuerza el apoyo y la movilidad completa, retrasando la actividad deportiva o los grandes esfuerzos, hasta transcurrido un año.

Las complicaciones son frecuentes pese a múltiples modificaciones en la técnica quirúrgica y en el tratamiento de los injertos. Entre estas se enumeran las desinserciones del menisco o de la pastilla ósea, los derrames, los hematomas y las infecciones o, a largo plazo, la reducción de tamaño, los signos degenerativos y las roturas del aloinjerto. La evaluación se hará mediante RMN o mediante artroscopia. 

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE TRIADA, PENTADA DE RODILLA Y TRASPLANTE MENISCAL

Los avances en el transplante meniscal permiten que muchos pacientes, deportistas o no de élite, puedan ver retrasado, no frenado, el desarrollo de su artrosis a 5 o 10 años en porcentajes que oscilan entre el 60% y el 90% en la literatura médica. 

Sin embargo estos pacientes no recuperan su nivel de actividad deportiva. Es por ello que, a día de hoy tras 30 años de experiencia con esta técnica, desde la primera descripción por Milachowski en 1984, el trasplante meniscal se considera más una cirugía de salvamento, para mejorar la calidad de las actividades de la vida diaria, que una cirugía de reconstrucción que pueda permitir la restitución “ad-integrum” de la rodilla lesionada del deportista. El trasplante de menisco no suple perfectamente la función del menisco normal sano aunque mejora la función, el dolor y el derrame.

Afortunadamente el rechazo a este menisco no es un problema. Se ha demostrado que se produce un fenómeno de repoblación celular y que el DNA de las células trasplantadas es idéntico al del receptor en un 95%. 

Mejorar la calidad de vida y la función basal o permitir realizar ejercicio suave o moderado es la expectativa correcta de este procedimiento quirúrgico, no volver al deporte de élite.