Revisión Artroplastia
Total de Rodilla.
Revisión de Prótesis Total de Rodilla.
Revisión de artroplastia total de rodilla: El fracaso de la artroplastia primaria de rodilla es un proceso tiempo dependiente.
Debido al creciente número de prótesis primarias implantadas y a la mayor esperanza de vida en los países desarrollados se espera que en los próximos 20 años los recambios de rodilla se multipliquen por seis y los de cadera por dos o tres.
Los costes y la complejidad de la cirugía de revisión de prótesis de rodilla son mucho mayores que los de la artroplastia de rodilla primaria.
Sin embargo, la selección adecuada de los pacientes e indicaciones y la aplicación correcta de las técnicas de revisión permiten minimizar las complicaciones, mejorar los resultados y la supervivencia de los implantes.
☑️ Los objetivos del cirujano ortopédico son realizar una correcta exposición y una extracción del implante.
Debe minimizar la pérdida ósea y preservar las partes blandas, restituir la masa ósea y la biomecánica de la articulación.
Se ha de conseguir un implante fijo, estable y bien alineado.
Vídeo de recambio de prótesis fracasada.
Evaluación clinica de revisión de prótesis de rodilla dolorosa.
Aspectos importantes como:
✅ la investigación de factores de riesgo de infección (terapia con inmunosupresores, corticoides, diabetes, artropatía psoriásica o artropatías inflamatorias),
✅ el patrón de dolor,
✅ el grado de movilidad preoperatorio y postoperatorio o
✅ aspectos evolutivos como el drenaje prolongado de la herida quirúrgica,
nos permitirán orientar el diagnóstico en la revisión de artroplastia total de rodilla.
El examen clínico de la prótesis de rodilla dolorosa buscará la presencia de derrame, dolor selectivo, mal alineamiento patelofemoral o inestabilidad.
La combinación de una VdS y una PCR normales son casi excluyentes para el diagnóstico de infección.
La artrocentesis sigue siendo el “patrón oro o gold estándar” en el diagnóstico de infección. En las llamadas “infecciones de bajo grado” puede no ser tampoco una prueba definitiva, aunque en combinación con las pruebas de biología molecular y la citología puede aumentar el rendimiento diagnóstico.
La citología del líquido con un recuento de leucocitos menor de 1700/microlitro y un porcentaje de PMN menor del 50-60% tiene un valor predictivo negativo del 98%.
Las radiografías AP, Lateral y axial pueden objetivar mal alineamiento de los componentes protésicos, mala restitución de la lateralización u “off-set posterior”, zonas de osteolísis o rebordes esclerosos, zonas radiolucentes periprotésicas o mal alineamiento patelofemoral.
Las pruebas de medicina nuclear, el TAC o RMN nos ayudarán a completar el estudio en algunos casos, pero su indicación ha de ser selectiva (Esquema 1).
Planificación preoperatoria de cirugía de revisión de artroplastia total de rodilla.
Cuando utilizamos aloinjertos estructurales en la reconstrucción de defectos acetabulares se aconseja proteger la reconstrucción con dispositivos antiprotrusión. Esto es así porque el límite de contacto con hueso nativo para conseguir la fijación biológica ha de ser < 50%, con los recubrimientos convencionales pero este límite y sus implicaciones no es válido para la reconstrucción con los nuevos metales porosos. En los defectos superiores el límite de contacto del cotilo poroso con el aloinjerto estructural ha de ser del 30%, salvo que utilicemos cotilos con recubrimiento de metal poroso, como en el caso ilustrado.
El éxito de la cirugía de revisión de prótesis total de rodilla se basa en la adecuada planificación, que incluye:
1️⃣ Diferenciar un proceso séptico de un proceso aséptico.
Si se sospecha un proceso séptico y está disponible la anatomía patológica hacer histología en fresco.
2️⃣ Identificar el implante previo. Marca, grado de constricción, instrumental específico para su extracción.
3️⃣ Posibilidad de un abordaje ampliado. La sección del recto femoral (“Quadriceps Snip”) es el único abordaje que no implica limitación en el pos-operatorio inmediato. Si se piensa en una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (TTA) debemos disponer de una sierra y alambres para cerclaje.
4️⃣ Posibilidad de cobertura por cirugía plástica. Valorar incisiones previas, historia de mala cicatrización, problemas circulatorios.
5️⃣ La extracción de los componentes ha de ser lo menos traumática posible. Debemos disponer de sierras de hoja fina, anchas y estrechas, para romper la interfaz cemento-prótesis o, en su defecto, hueso prótesis, sierra de Gigli y escoplos finos para la parte anterior y posterior del escudo femoral, múltiples escoplos anchos y estrechos para levantar, sin apalancar, los componentes una vez liberados (“técnica de los escoplos en cuña”).
Aflojamiento aséptico con metalosis. Desgaste del polietileno. Usura metal-metal.
Osteotomía de la tuberosidad tibial anterior. Cerclajes de alambre previos a la implantación del componente tibial. Se observa el lecho de hueso esponjoso que facilitará la unión de la osteotomía.
Prótesis de revisión de artroplastia total de rodilla con cementación de la metáfisis y cierre de la osteotomía.
Liberación del escudo femoral con sierra de Gigli y de la bandeja tibial con sierra.
Técnica de escoplos impactados o “en cuña”, en la tibia y en el fémur. El principio es el reparto de presiones sobre una superficie amplia, para levantar el componente de la prótesis sin apalancar ni perder hueso remanente.
También dispondremos de sierra de diamante para cortar componentes no cementados con vástago, limpiar restos de cemento…etc.
Extracción de componente rotuliano con “metal-back”. Para evitar fracturas de la rótula se cortan los tetones con sierra de diamante y luego se extraen aquellos liberándolos con una fresa más pequeña. La falta de planificación o de disponibilidad del instrumental específico es sinónima, en cirugía de revisión, de complicaciones y compromiso del resultado final.
Prótesis de revisión constreñida condilar con vástagos largos.
6️⃣ Tras la retirada del implante se limpiará el tejido fibroso y de granulación y los restos de cemento con gubias y fresas de alta velocidad para minimizar la pérdida ósea.
7️⃣ Tomaremos muestras protocolizadas para microbiología y anatomía patológica.
8️⃣ Verificar la integridad de los ligamentos. Disponer de un sistema de reconstrucción con diversos grados de constricción intentando colocar el implante con la menor constricción posible.
9️⃣ Determinar y clasificar la pérdida ósea. (Esquema 2). Valorar la necesidad de injertos óseos, cuñas y vástagos con “off-set” o lateralizados.
🔟 Valorar las necesidades especiales, como cemento con antibiótico especial o con doble antibiótico.
Extracción de componentes sin pérdida ósea. Este es uno de los objetivos de la cirugía de revisión.
Vídeo de las cirugías de revisión y recambio de las prótesis de rodilla dolorososa.
Video: ¿Es viable previnir as complicaciones en la operación de prótesis de rodilla?.
Abordaje quirúrgico de revisión de artroplastia total de rodilla.
El abordaje quirúrgico debe facilitar los objetivos de:
✅ Exposición ósea,
✅ Extracción de la prótesis previa,
✅ Balance ligamentario,
✅ Fijación de la nueva prótesis.
Además de esto, el abordaje quirúrgico de revisión de prótesis de rodilla debe facilitar otros objetivos como preservar la vascularización, preservar el mecanismo extensor y los ligamentos y preservar la masa ósea.
Paciente con múltiples cirugías previas. Esquema de abordajes quirúrgicos convencionales
Debemos identificar aquellos pacientes de riesgo en los que la cicatrización de la herida quirúrgica pueda verse comprometida, como pacientes con problemas de cicatrización en cirugías previas, múltiples cicatrices previas, déficit de movilidad preoperatorio, enfermedades inflamatorias, vasculítis, tratamiento con corticoides, inmunodeficiencia, artropatía psoriásica, diabetes, insuficiencia renal crónica….por el riesgo de infección y de necrosis cutánea.
En general utilizaremos la vía longitudinal media, con algunas precauciones.
Como la vascularización viene de medial a lateral y, hay pocas anastomosis vasculares superficiales en el tejido celular subcutáneo y en la epidermis, en caso de múltiples cicatrices previas seguiremos la más lateral. Las cicatrices previas cortas debemos intentar cruzarlas a 90º o en un ángulo mayor de 60º. Las cicatrices de antiguas meniscectomias podremos obviarlas.
En casos con dificultades previas de cicatrización podremos valorar una incisión de prueba y, si existe un riesgo real de mala cicatrización, debemos consultar con un cirujano plástico para establecer un plan en función de las posibilidades intraoperatorias o de las complicaciones post-operatorias.
Si la rodilla no se puede cerrar en extensión realizaremos un colgajo de gemelo en el mismo tiempo quirúrgico y si tenemos dificultades o hemos realizado una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior podemos retrasar la rehabilitación unos días.
Si apareciese una necrosis o dehiscencia en el postoperatorio debemos realizar un desbridamiento y cierre directo o con un colgajo en un solo tiempo quirúrgico.
Los abordajes ampliados serán utilizados de forma selectiva. Más del 95% de los casos de revisión no van a precisar abordajes ampliados.
La sección del recto femoral a 45º, descrita por J. Insall en 1988 no afecta a nuestro protocolo de rehabilitación después de la cirugía ni supone una pérdida de fuerza del mecanismo extensor. Sin embargo este abordaje no suele ser suficiente en caso de retináculo tenso o fibrosis peripatelar intensa. El resto de los abordajes ampliados si afecta a nuestro protocolo de rehabilitación.
Osteotomía del epicóndilo medial
La osteotomía del epicóndilo medial se utiliza pocas veces. Está indicada en deformidades en varo-flexo y rigidez previa. Entre sus ventajas está el que no daña el LLI, permite el acceso a la cápsula posterior y facilita la cirugía de revisión con aloinjertos del fémur distal. Entre sus inconvenientes se enumeran la dificultad para restaurar la isometría del fragmento, la mayor laxitud residual, la posibilidad de una unión fibrosa hasta en un 45% de los casos o de osificación heterotópica. -falta de experiencia en cirugía de revisión.
La plastia del cuadriceps en V-Y “patelar o quadriceps turndown”, descrita por Coonse y Adams en 1943 y modificada por Insall en 1984 está indicada en casos con mecanismo extensor retraído, necesidad de alargamiento (<40º de flexión inicial) o compromiso cutáneo u óseo sobre la TTA que desaconseje el abordaje sobre la tibia por la dificultad de cierre o consolidación ósea.
Se aconseja cerrar este abordaje a 30º, empezando por el lado media y de distal a proximal, dejando abierto sólo el alerón externo. Debemos intentar preservar las geniculadas externas, superior e inferior. El grado de flexión que alcance la pierna pasivamente al completar el cierre es el máximo permitido durante las primeras seis semanas de rehabilitación post-operatoria, nunca superior a 90º. Se debe considerar utilizar una ortesis en extensión, para caminar, durante este periodo. Entre las desventajas de este abordaje se enumeran el déficit de flexión y de extensión, la pérdida de fuerza del cuadriceps y que la recuperación, aún parcial, puede retrasarse entre 6 meses y 1 año.
Entre sus ventajas se enumeran la excelente exposición (extracción de componentes tibiales fijos), la consolidación reproductible y más fuerte que la plastia V-Y, que causa menos tensión en flexión sobre el tendón rotuliano que sobre el cuádriceps, permite el alargamiento de hasta 1cm. del mecanismo extensor o la corrección parcial en aquellos casos con rótula baja.
Entre sus inconvenientes se enumeran que no permite alargamiento del cuádriceps, la necesidad de incisión prolongada, su limitación en rodillas con arco de flexión < 40º o la dificultad en aquellos casos con fracturas previas de la metáfisis tibial y mala calidad ósea.
Hay dos formas, la osteotomía tibial corta, descrita por Dolin en 1983 y que tiene múltiples variantes: De Lee, Wolff & Krackow, 1989. Esta forma se caracteriza, con independencia de las variantes por un alto porcentaje de complicaciones (+-25%).
La osteotomía tibial ampliada, descrita por Whiteside & Ohl en 1990 se caracteriza por tener una amplia superficie de contacto, lo que garantiza una fijación y consolidación más reproductible, con menor porcentaje de complicaciones.
Su longitud debe ser superior a los 6-8cm, desde el borde proximal de la TTA, con una anchura de 2cm y una profundidad de1cm proximalmente y 6-8mm distalmente.
Se debe dejar un fulcro osteo-muscular y preservar un lecho de hueso esponjoso para que la consolidación hueso-hueso sea más predecible. Los cerclajes se colocarán a igual distancia con un ángulo de 45º desde proximal-lateral, en la osteotomía, a distal-medial en la tibia.
El límite de flexión permitido durante 6 semanas es el alcanzado por flexión libre por gravedad durante la intervención quirúrgica, hasta un máximo de 90º. Utilizaremos una ortesis con bloqueo en extensión para la deambulación durante este periodo y podemos autorizar el apoyo completo pero no los ejercicios de extensión activa.
Los inconvenientes de esta técnica son los problemas cutáneos y la posibilidad de una fractura tibial.
Técnicas quirúrgicas en revisión de artroplastia total de rodilla.
Algunos elementos importantes a considerar en cirugía de revisión de artroplastia total de rodilla son:
☑️ Para cada componente existen 12 posiciones incorrectas posibles, correspondientes a seis grados de libertad para cada uno. Equilibrar primero en flexión y luego en extensión reduce las opciones a considerar pero la selección del implante correcto, eligiendo diseños más constreñidos puede ser el principal factor de la técnica quirúrgica y simplificar un equilibrado que, de otra forma, podría no ser óptimo en situaciones de pérdida ósea importantes o daño de los ligamentos o partes blandas.
☑️ En el caso de ausencia de colaterales y falta de espacio en extensión no se ha de liberar la capsula posterior porque el espacio en flexión aumentará mucho más que en extensión.
☑️ Las técnicas de reconstrucción de ligamentos están controvertidas. Su utilización es técnica-dependiente y con frecuencia los cajones intercondíleos de las prótesis utilizadas en cirugía de revisión de prótesis de rodilla no dejan sitio para retensar los ligamentos.
☑️ La ausencia de ligamentos colaterales es indicación de modelos de bisagra rotacional, no de diseños constreñidos condilares.
☑️ En ausencia de referencias considerar que la interlínea articular está a 1 cm. de la cabeza del peroné, a 2.5 del epicóndilo medial y 1cm. del epicóndilo lateral.
☑️ A pesar de la modularidad y del buen desarrollo de estos principios se considera que en casi el 80% de las cirugías de revisión de artroplastia total de rodilla se produce un ascenso de la interlínea.
☑️ Los ascensos superiores a 4mm. se manejarán mejor con modelos estabilizados posteriores o constreñidos condilares.
Técnicas de reconstrucción ósea en la cirugía de revisión de artroplastia total de rodilla.
Los objetivos básicos en cirugía de revisión de prótesis total de rodilla son reconstruir la articulación con implantes biomecánicamente estables, que permitan apoyo inmediato, conseguir espacios en flexión y extensión iguales con estabilidad de los ligamentos y restitución de la interlínea articular y, si es posible, aumentar la reserva ósea.
El nivel de actividad del paciente o la esperanza de vida son fundamentales para decidir el tipo de reconstrucción.
Ha de tenerse en cuenta que las radiografías convencionales tienden a infravalorar la pérdida ósea.
En pacientes jóvenes y activos es preferible la restitución ósea, en gente mayor menos activa se prefiere el uso de cuñas o hemibloques.
La clasificación de los defectos óseos también puede orientar nuestra forma de reconstrucción. Esquema 2.
Los defectos Tipo I y II cavitarios pueden ser rellenados con injerto esponjoso, autólogo o heterólogo. Con hundimientos pequeños de los componentes y defectos Tipo II o Tipo III los aumentos metálicos suelen ser suficientes.
Normalmente se requieren aumentos dístales, para restituir el nivel de la interlínea articular original y posteriores para compensar el espacio en flexión, restituir la lateralización posterior y aumentar el rango de flexión.
Para los defectos segmentarios Tipo III puede ser necesario técnicas de impactación de injerto, injertos estructurales, conos suplementarios de tantalio y vástagos largos para transmisión de cargas a la zona diafisaria.
Esquema 2. Clasificación de los defectos óseos de rodilla. Anderson Orthopaedic Research Institute.
Injertos óseos durante la revisión de artroplastia total de rodilla.
Intentan restituir la masa ósea pérdida, facilitando futuras revisiones.
Los aloinjertos estructurales tienen, a diferencia de lo que ocurre en la cadera, buen pronóstico a medio y corto plazo.
La supervivencia a largo plazo de los aloinjertos masivos muestra una tasa de supervivencia del 72% a los 10 años.
Las técnicas de impactación de injerto con mallas metálicas se están empezando a utilizar en la rodilla de forma similar a la cadera para defectos segmentarios o no contenidos.
Impactación de injerto óseo en partículas previo a la colocación del implante.
Revisión de cirugía de rodilla con cemento óseo.
Si los componentes tienen estabilidad intrínseca, incluyendo los vástagos intramedulares, el cemento soportará menos cargas y tardará más en fracasar.
La construcción de cemento con tornillos es un 30% más resistente que la de cemento sólo.
Han de utilizarse tornillos de titanio y evitar que estos toquen los componentes de la prótesis.
Vídeo sobre las infecciones de las prótesis de rodilla.
Vídeo Complicaciones posibles en las cirugías de prótesis de rodilla.
Revisión de prótesis total de rodilla con aumentos metálicos.
La modularidad y el uso de aumentos metálicos han permitido mejorar la versatilidad de los implantes, evitar el uso de prótesis a medida, de bloques de cemento y conseguir los objetivos quirúrgicos básicos para la revisión de artroplastia total de rodilla.
El uso de una cuña posterior lateral puede ayudar a conseguir la rotación externa deseada en los casos en que la pérdida ósea femoral hace difícil la orientación y estabilidad de este componente.
Los aumentos metálicos confieren a la reconstrucción más rigidez que la reconstrucción con cemento y tornillos y a su vez los hemibloques o escalones producen un soporte más rígido y disminuyen las fuerzas de cizallamiento en la interfaz cemento-aumento con respecto a las hemicuñas triangulares.
Algunos sistemas de reconstrucción incluyen escalones metafisarios antihundimiento para mejorar la transmisión de fuerzas.
Prótesis de revisión constreñida condilar con vástagos rectos, hemicuña medial en la tibia y cuñas femorales dístales
Prótesis de revisión constreñida condilar con vástagos lateralizados en ambos componente y cono de tantalio (aumento de metal trabecular) en el fémur.
Aumentos de metal trabecular en revisión de artroplastia total de rodilla.
Los conos de metal trabecular son una opción cada vez más utilizada para rellenar defectos metafisarios femorales y tibiales.
El módulo de elasticidad del tantalio, más parecido al hueso, su alta porosidad y las propiedades de osteoconducción y biocompatibilidad hacen de esta una opción un recurso cada vez más utilizado.
Prueba con cono de tantalio metafisario femoral.
Resultado final
Grave osteólisis y metalosis. Reconstrucción con cono de metal trabecular o tantalio del defecto tibial y prótesis constreñida intercondílea con vástagos largos.
Revisión de cirugía de rodilla – Selección de componentes.
La selección del componente apropiado afecta a la supervivencia de la reconstrucción de la prótesis de rodilla.
La estabilidad intrínseca de un implante viene determinada por el grado de conformidad de sus superficies y por el grado de constricción.
➡️ En el caso de inestabilidad en flexión con prótesis posteroestabilizada el cambio de polietileno por uno mas grueso puede bastar
➡️ En el caso de inestabilidad en prótesis con preservación del LCP el cambio del polietileno por uno mas grueso o por uno ultracongruente se asocia a un porcentaje alto de fallos (30-35% a los cinco años) , por lo que la revisión por un modelo estabilizado posterior se considera el tratamiento de elección, salvo casos seleccionados.
Un gran número de revisiones puede ser realizado con modelos estabilizados posteriores, con o sin cuñas y vástagos.
Si existe un daño parcial de los ligamentos colaterales o una gran diferencia entre los espacios en flexión y extensión o una deformidad importante en varo o valgo que obligue a liberaciones muy extensas, está indicado un modelo constreñido intercondilar.
Prótesis de revisión constreñida condilar con vástagos lateralizados.
En ausencia de ligamentos colateral medial, lesión crónica asociada del mecanismo extensor, inestabilidad de los componentes o pérdida ósea masiva, la indicación es un modelo de bisagra rotatoria. Con la nueva generación de bisagras rotacionales la supervivencia a los 15 años puede alcanzar el 80%.
Prótesis de bisagra rotacional Con ligamentos colaterales incompetentes o ausentes este es el nivel correcto de constricción del implante
Una prótesis a medida puede estar indicada en aquellos casos en que: los componentes normales no son adecuados, por grande o por pequeños, al hueso remanente; cuando se necesitan vástagos especiales pues la deformidad ósea (fractura, deformidad residual) impide la colocación de los estándar y, por último, cuando la localización de la pérdida ósea impide la colocación de los aumentos habituales.
Los vástagos intramedulares, dependiendo de su longitud, pueden transferir al canal medular hasta un 40% del estrés de la superficie de la prótesis pero pueden crear efecto protector de cargas o “stress shielding”. Han de utilizarse en aquellos casos en que existe una importante pérdida de hueso que necesita aumentos o injerto estructural o para puentear zonas de defecto óseo.
Debido a los fenómenos de remodelación metafisaria en articulaciones artrósicas o en prótesis inestables y dolorosas y a las pérdidas óseas se requieren, en cirugía de revisión de prótesis total de rodilla, vástagos lateralizados, con “off-set” para que el canal intramedular, que sirve de guía de alineamiento en los sistemas de revisión, no obligue a colocar el escudo femoral o la bandeja tibial en una posición sub-óptima.
La mayoría de los sistemas vienen con lateralizaciones de 2-6mm (Legion, Nex-Gen, Genesis II), aunque algún sistema alcanza 8mm (Scorpio TS).
Prótesis constreñida de revisión aflojada y dolorosa. Los vástagos del fémur y de la tibia están dañando la cortical. El hueso está escleroso y atrófico. Se optó por una prótesis de bisagra rotacional de apoyo condilar y vástagos largos (el fémur lateralizado) sobrepasando la zona de daño cortical en la tibia y en el fémur.
En cirugía de revisión de artroplastia total de rodilla se puede hacer cementación sólo de la superficie de los componentes, no de la quilla ni de los vástagos.
Se puede cementar hasta el final de la quilla sin incluir los vástagos, y se pueden utilizar vástagos más cortos y cementar todo.
La cementación completa, aunque no es la más utilizada y puede complicar la cirugía, en casos en que se necesite una nueva revisión parece asociarse a menor porcentaje de aflojamientos del vástago con supervivencias a 10 años por encima del 95%.
Sin embargo, la cementación puede verse comprometida por la calidad del lecho óseo, por lo que suele asociarse a impactación de injerto en partículas.
La revisión sin cemento es más dependiente de la técnica quirúrgica y no confiere la misma estabilidad inicial.
Extracción de rótula con base metálica (“metal back”) utilizando sierra de diamante. Los tetones (foto derecha) se extraen, de forma independiente, con una broca de punta muy estrecha para minimizar la pérdida de hueso. La mala planificación o la no disponibilidad del material apropiado es sinónimo de complicaciones (fractura de la rótula) en estos casos.
Reconstrucción con rótula de tantalio. Prótesis constreñida, vástago lateralizado tibial, cuñas femorales posteriores y dístales.
Consideraciones del Doctor Villanueva sobre la revisión de artroplastia total de rodilla.
✅ En el caso de haber hecho una reconstrucción con aloinjertos estructurales masivos o una técnica de impactación de injerto protegeremos hasta 3-4 meses el apoyo completo.
✅ Los resultados en cirugía de revisión son buenos, siguiendo estos principios, en un 75-90% de los casos.
RESULTADOS
☑️ En la cirugía de revisión de prótesis de rodilla se puede alcanzar el 10% de fallos a los 5 años y un 30% de complicaciones, las más frecuentes las de la herida quirúrgica.
☑️ Con el uso de vástagos más cortos cementados se han publicado una supervivencia del 97% a 10 años.
☑️ Con el uso de vástagos más largos a presión o no cementados la supervivencia a 10 años varía desde el 85-94%.
☑️ En caso de duda entre recambiar sólo un componente o sólo el polietileno, por desgaste, considerar el recambio total pues el porcentaje de fracasos y recambios secundarios completos es muy alto cuando uno de los componentes se deja sin recambiar, aunque parezca fijo, 25%-40% a cinco años.
☑️ En las revisiones por inestabilidad el recambio aislado del polietileno debería reservarse para casos muy seleccionados porque el porcentaje de fallos con este planteamiento alcanza el 30% a los 4 años.
