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DOLOR E INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA PARA ESPECIALISTAS

La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, Chicago 2013) premio a los autores por un trabajo donde se analizaban todas las formas y posibilidades de inestabilidad, se ilustraba cada una de ellas y se explicaba cómo prevenirlas.

Los autores tienen conferencias y publicaciones científicas sobre este problema.

Te invito a Leer el artículo Dolor e Inestabilidad Prótesis de Rodilla como complemento

AAOS 2013 001

FORMAS CLÍNICAS DE INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

Inestabilidad Varo Valgo o Medio Lateral  tras Prótesis de Rodilla

Es la más fácil de diagnosticar. Clínicamente produce dolor, sensación de fallo o deformidad progresiva al caminar.
Cronológicamente puede clasificarse en precoz o tardía.

  • La “inestabilidad precoz” puede ser debida a falta de identificación de un ligamento incompetente (mala selección del modelo de prótesis por parte del especialista), por daño traumático del mismo (iatrogenia) o por mal balance de los ligamentos durante la cirugía (mala técnica quirúrgica del cirujano).
  • La “inestabilidad tardía” se relaciona con mal alineamiento y aflojamiento y es difícil de analizar aisladamente. Puede deberse a distensión progresiva de los ligamentos por mal alineamiento de la prótesis como en el caso en que los componentes no estén perpendiculares al eje mecánico. El aflojamiento aséptico (no infeccioso) puede resultar en hundimiento de la prótesis y esto en inestabilidad.

La inestabilidad varo-valgo de prótesis de rodilla puede estar causada por un mal balance de los ligamentos colaterales. En extensión el ligamento lateral interno (LLI) es el más importante, en el caso de que la prótesis esté normoalineada en valgo. Si este está dañado, liberado excesivamente o incompetente la prótesis será inestable pese a que esté bien alineada (posición con respecto a los ejes del fémur y de la tibia).
Sin embargo una prótesis bien alineada puede tolerar bien una deficiencia del ligamento lateral externo (LLE). No sucederá así en el caso de que la prótesis esté alineada en varo. Si ambos ligamentos colaterales están igualmente equilibrados pero laxos en flexión se producirá inestabilidad en flexión, rotacional y una deformidad progresiva en extensión.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Ejemplos de prótesis aflojada y con mala posición de componentes.
Requirió un recambio por un modelo constreñido condilar con excelente resultado.

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dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Prótesis inestable de rodilla y en mala posición.
Requiere un recambio completo por un modelo con mayor grado de constricción.

Inestabilidad Anteroposterior tras Prótesis Total de Rodilla

La inestabilidad AP es rara en extensión, pese a que exista laxitud marcada de las partes blandas, porque las cargas en compresión se transmiten a las superficies conformadas de la prótesis.
La estabilidad posterior dependerá del ligamento cruzado posterior (LCP), del mecanismo extensor y de la constricción del implante. El daño del LCP o la patelectomía previa pueden causar inestabilidad. En estos casos el cirujano debería seleccionar un implante estabilizado posterior (PS). Sin embargo, aún con este tipo de implante puede darse una luxación posterior si dejamos un espacio en flexión demasiado grande o si el mecanismo extensor es incompetente.
Si se preserva el LCP o se libera parcialmente se puede producir un fracaso tardío que provoque inestabilidad en flexión. Si por el contrario este queda tenso, el espacio en flexión quedará tenso. Se puede producir una excesiva translación posterior (rodamiento posterior femoral) que desplaza el área de contacto tibio femoral demasiado posterior, limitando la flexión o provocando un “efecto balancín” o desgastando la zona posterior del polietileno.
Una vez sacrificado el ligamento cruzado anterior (LCA) la estabilidad anterior depende de la cintilla iliotibial, los músculos isquiotibiales, el diseño y la constricción del implante; todos ellos incapaces de suplir la función del LCA. Incluso el exceso de inclinación posterior en el corte tibial puede acentuar este problema. Los diseños modernos incorporan un labio elevado posterior en el polietileno para evitar la subluxación anterior, o una estabilización anteroposterior (Journey®, Smith and Nephew).
El desgaste del ángulo posteromedial de la prótesis en conjunción con un espacio laxo en flexión es una causa común de subluxación anterior e inestabilidad.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Prótesis de rodilla con inestabilidad y cajón posterior en flexión.

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Inestabilidad en Flexión tras Prótesis Total de Rodilla

La inestabilidad en flexión se define como la presencia de laxitud excesiva en flexión tras PTR. El concepto es vago pues el mismo grado de laxitud puede causar problemas a un paciente determinado y no a otro, por lo que sólo si causa síntomas o limitación de la función deberemos considerarla patológica.
La inestabilidad en flexión se presenta clínicamente por dolor anterior, en la pata de ganso y en las estructuras retinaculares, sensación de fallo, derrames de repetición, hiperflexión e inestabilidad en el test del cajón posterior. Se distingue entre inestabilidad temprana: entre 30-60º de flexión e inestabilidad en flexión media: a 90º.
Puede ser anteroposterior (AP), medio lateral (ML), o combinada.
La inestabilidad ML en flexión suele deberse a un mal balance entre los espacios de flexión y extensión (Tabla 2). En estos casos, normalmente, también existirá inestabilidad AP en flexión asociada y el cuadro aparecerá en el post operatorio inmediato.
La inestabilidad AP suele deberse a un mal funcionamiento del LCP. Puede presentarse precozmente por un LCP incompetente o tardíamente por degeneración progresiva del LCP o rotura traumática del mismo.
Si por el contrario el LCP está tenso se produce un desgaste precoz de la parte posterior del polietileno y una limitación de la flexión. La no resección del LCP en un modelo ultracongruente provocará un “conflicto biomecánico”, en el que el LCP provoca el rodamiento posterior excesivo del fémur al cual se opone el diseño ultracongruente. Esto es causa de dolor, poca flexión y mala función de la prótesis.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Conflicto biomecánico. El polietileno ultracongruente se opone al rodamiento posterior del LCP, choque anterior del poli con la rótula.

Causas de Inestabilidad de Prótesis de Rodilla en Flexión

  • INCOMPETENCIA DEL LCP.
  • Forma precoz. Asociada a inestabilidad AP y ML.
  • Mal balance espacios flexión-extensión.
  • Daño iatrogénico del LCP.
  • Forma tardía. Ruptura tardía o degeneración LCP. Inestabilidad AP, no ML.
  • ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
  • FRACASO MECANISMO EXTENSOR (Ej: patelectomía)
  • INESTABILIDAD ROTACIONAL
  • MAL BALANCE ESPACIO FLEXIÓN-EXTENSIÓN
    Causa incompetencia del LCP e insuficiencia ML y AP.
    -Mala restitución “off-set” posterior: componente femoral pequeño o colocado anterior o en extensión.
  • Exceso de inclinación posterior del componente tibial.
  • Polietileno fino para compensar un espacio tenso en extensión.
  • Liberación excesiva de estructuras posterolaterales.
  • Desplazamiento de la interlínea articular dejando ligamentos colaterales no funcionales.

Uno de los factores más importantes es el “off-set” o lateralización posterior.
Se define como el grosor máximo de los cóndilos posteriores en relación a la línea tangencial de la cortical posterior femoral vista en una radiografía lateral.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Otro ejemplo de mala restitución del “off-set” o lateralización posterior. Causa de inestabilidad en flexión. El componente femoral es pequeño y está anterior. Esto, además de la laxitud e inestabilidad en flexión causa más presión a la rótula y dolor anterior o referido a la región posterior de la rodilla.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

La reducción del “off-set” posterior, además de dejar laxo el espacio en flexión provocará que el LCP esté incompetente, no tenga tensión y no haga el rodamiento posterior normal del fémur respecto a la tibia. Esto causará un “movimiento paradójico o errático anterior” en flexión.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Movimiento errático, rodamiento anterior del fémur en la radiografía lateral en apoyo. El LCP no está funcionando correctamente y el diseño de la prótesis no suple la función del ligamento.

Un exceso de inclinación posterior del componente tibial crea un mayor espacio en flexión en la zona posterior de la articulación, justo donde en flexión ha de darse el contacto entre los componentes de la prótesis. Este exceso de caída posterior, no de resección tibial, no afectará al espacio en extensión. Secundariamente también puede el corte con excesiva caída dañar las fibras del LCP y este no ser competente. Algunos autores han demostrado que por cada grado de inclinación posterior extra de la bandeja tibial se provocaba una laxitud anteroposterior de 0.6 mm.
La luxación es la forma última de inestabilidad. La incidencia de luxaciones posteriores agudas en prótesis PS con los modelos iniciales oscilaba entre el 1-2%.
Generalmente existe una falta de balance entre los espacios en flexión y extensión facilitando laxitud e hiperflexión en estas rodillas.
Se postulan dos mecanismos de luxación:
a. En discreta flexión la contracción de los isquiotibiales provoca un resalte del poste sobre la barra intercondílea o bien se produce este resalte en hiperflexión. Se asocia a casos con un polietileno demasiado fino para el espacio en flexión y diseños con un momento de resalte o luxación (“jump height factor”) insuficiente.
b. En pacientes en que se ha hecho una liberación externa agresiva para corregir un genu valgo, derivando en un ligamento lateral y tendón poplíteo incompetentes, con la rodilla en flexión se produce una luxación rotatoria.
Con la elevación de la altura de los postes y su traslación anterior este porcentaje se ha reducido hasta el 0.2% aunque se han descrito roturas de los postes por inestabilidad en flexión.

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“Jump height factor” o “factor de resalte articular” para una prótesis estabilizada posterior y para un modelo ultracongruente. Reproducido de: Laskin RS, Villanueva M….CORR.

Inestabilidad Rotacional tras Prótesis Total de Rodilla

Esta forma de inestabilidad se produce por mal balance de ligamentos o por mal alineamiento rotacional de los componentes causando inestabilidad y mala congruencia patelofemoral y femorotibial.
La inestabilidad rotacional aislada es rara. Whiteside comprobó que la estabilidad de los ligamentos colaterales era el principal factor en la estabilidad rotacional tras artroplastia total de rodilla.
Respecto a la rotación de los componentes, el componente femoral debería estar paralelo o ligeramente extrarrotado con respecto al eje quirúrgico epicondíleo, que conecta la prominencia del epicóndilo lateral y el surco medial del epicóndilo medial. Este eje y el eje troclear son más fiables que el eje condilar posterior, sobre todo en situaciones de hipoplasia de los cóndilos posteriores, como en un genu valgo o artrosis postraumática, en que pese a la corrección de 3º-7º de rotación externa que permiten los sistemas actuales, esta puede ser insuficiente para reproducir el eje epicondíleo.
La tibia debe alinearse con el tercio interno de la tuberosidad tibial. Otras referencias que puede comprobar el cirujano son la cresta tibial anterior o el segundo metatarsiano, pero la combinación de todas ellas junto con la prueba de autoposicionamiento con los componentes de prueba minimizarán los errores quirúrgicos.
Normalmente las alteraciones aisladas patelofemorales o las inestabilidades rotacionales ocurren en pacientes sin problemas de alineamiento axial de sus implantes. Entre los factores asociados a alteraciones patelofemorales que describió Figgie, los principales eran la rotación interna tibial y la malrotación del componente femoral. La rotación externa femoral es causa de inestabilidad rotacional tibial interna en ángulos de flexión mayores de 45º. Esto se agrava en casos de rotación interna del componente tibial, siendo este factor, para algunos autores, la causa principal de luxación posterior. Intraoperatoriamente hay dos situaciones que pueden causar inestabilidad rotacional.
1. Que el poplíteo esté tenso, como en un genu valgo o por pinzamiento de una bandeja tibial grande. Esto provoca una rotación interna de la tibia sobre el fémur con el movimiento. La solución es liberar el tendón o poner una bandeja más pequeña, no rotar la tibia a interno.
2. La segunda causa es que con la rótula luxada el cuadriceps traccione de la tibia hacia la rotación externa. Se aconseja probar la rotación de los componentes de la rodilla con la rótula reducida.
Respecto a la rótula, si existe inestabilidad intraoperatoria hay que verificar la rotación de los componentes, intentando no hacer liberaciones del retinaculo lateral salvo en casos en que preoperatoriamente existía una mala congruencia, como en un valgo con subluxación lateral o basculación preoperatoria de la misma. En el caso de existir una subluxación con un modelo con retención del ligamento cruzado posterior y sin alteraciones en la rotación de los componentes pueden hacerse unas perforaciones de descarga del LCP “pie crusting perforations” previas a una liberación del alerón externo, pues un exceso de tensión del LCP puede provocar mala congruencia patelofemoral.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Luxación rotuliana. El ángulo de rotación combinado nos dará información sobre posiciones incorrectas de los componentes.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Subluxación rotuliana. Hay que verificar la rotación de los componentes y la tensión del ligamento cruzado posterior previas a la liberación del alerón externo.  

En el caso de que, una vez implantada la prótesis, sospechemos mala rotación de los componentes emplearemos la TAC, que permite medir el ángulo posterior condilar e identificar las alteraciones rotacionales, entre otras, con respecto al eje epicondileo. La medida del componente femoral en el caso de intrarotación se mide en valores negativos y el exceso de extrarotación en valores positivos. La “Medida Combinada de la Rotación” para cada paciente se obtiene añadiendo el exceso del ángulo de rotación femoral y el ángulo de rotación tibial.
En los pacientes con un “Angulo de Rotación Combinado” entre 1-4º se asocia una báscula lateral de la rótula, en aquellos con subluxación el ángulo está entre 3 y 8º de exceso de rotación interna y en aquellos con luxación el ángulo está entre 7º y 16º de exceso de rotación interna. El cirujano y el radiólogo especializados han de conocer estos parámetros para optimizar el rendimiento de las pruebas diagnósticas.

PREVENCIÓN DE LA INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

1.- Vía de Abordaje para Prevención de la Inestabilidad tras Prótesis de Rodilla

La vía de abordaje puede influir en la inestabilidad de la rótula.
Los abordajes mid-vastus y sub-vastus requieren menos porcentaje de liberaciones retinaculares.
En el abordaje medial convencional nuestra disección será subperióstica, desde medial a lateral. Conforme progresamos hacia posterior haremos la disección más limitada a la zona proximal o parameniscal para no dañar las inserciones del ligamento lateral interno (LLI).
Los abordajes minimamente invasivos evitan la eversión de la rótula, simplemente la luxan, lo que puede prevenir el desarrollo de patela baja.
Algunos autores establecen la indicación de abordaje lateral en los casos con deformidad en valgo no corregible pasivamente.
En cirugía de revisión la prioridad es evitar la avulsión del tendón rotuliano. Con frecuencia la rótula no se evierte, sólo se luxa y se trabaja desde el lado medial con la pierna en rotación externa, pero a veces puede ser necesario liberar el receso lateral para movilizar la rótula lateralmente o realizar un abordaje ampliado.
La presencia de cicatrices previas o rigidez importante deben hacernos considerar la realización de un abordaje ampliado para prevenir el daño o la avulsión del tendón rotuliano.

2.- Posición de los Componentes en la Prevención de la Inestabilidad tras Prótesis de Rodilla

Cada componente tiene seis grados de libertad y doce posibles posiciones erróneas que pueden causar mal alineamiento. Un especialista en prótesis de rodilla debe conocerlos, ser capaz de identificarlos durante la operación y tomar las decisiones oportunas para corregir dichos errores.
Los componentes pueden estar en varo o en valgo (plano anteroposterior o coronal), en flexión o en extensión, proximales o distales, en rotación interna o externa y trasladados a anterior, posterior, medial o lateral.
Tradicionalmente el alineamiento se hacía a partir del corte tibial y luego se hacía un equilibrado de los ligamentos y unos cortes femorales distales y posteriores para buscar un espacio rectangular. La mayoría de los sistemas actuales hacen un corte distal femoral entre 5º-7º que condiciona el resto de los cortes.
El ángulo de inclinación de la superficie articular distal del fémur con respecto a la diáfisis femoral es de unos 7º a 11º y el de la tibia con respecto a la diáfisis es de 87º, es decir está a tres grados de varo. Como la tibia se corta a 90º respecto al eje anatómico en vez de a 87º, con el fémur se hace el corte distal a unos 5º-7º de valgo para compensar. El propósito final es que ambos componentes estén perpendiculares al eje mecánico de la extremidad y que el ángulo femoro-tibial sea de 7º +- 2º.

El Componente Femoral.

La colocación en varo del componente femoral se asocia a aflojamientos precoces e inestabilidad, pese a que lo compenses con una tibia en valgo o un alineamiento global correcto de la extremidad. Por el contrario el alineamiento en valgo excesivo del fémur no se asocia a aflojamiento precoz aunque puede dar inestabilidad en el plano coronal y un peor resultado funcional.
La flexión del componente femoral provocará pérdida de extensión, afectando a los periodos de descanso de la rodilla. Además aumenta la tensión sobre la rótula y puede favorecer un síndrome del resalte patelar.
La colocación demasiado posterior del componente femoral puede causar daño de la cortical anterior, disminución del espacio en flexión y pérdida de movilidad. La colocación anterior aumenta el espacio y laxitud en flexión y compromete el espacio patelofemoral.
La posición del escudo femoral afecta a la función rotuliana. El desplazamiento lateral (1-4 mm) y la rotación externa del componente femoral acercan el centro de rotación de la rótula al surco troclear y suponen un acortamiento efectivo del alerón externo, mejorando la función de la rótula, mientras que el desplazamiento a medial aumenta esta distancia y el porcentaje de liberaciones necesarias del alerón externo de la rótula.
Aunque la rotación femoral no afecta al espacio en extensión, la rotación interna compromete la función rotuliana y tensa el espacio medial en flexión, pudiendo inducir al cirujano a realizar una liberación de las estructuras mediales o del alerón externo no indicada.
Para evitar los problemas de rotación del escudo femoral es fundamental considerar que:

  • El “eje condilar posterior” está rotado a interno, respecto al eje transepicondilar, entre tres y seis grados, aunque en las mujeres esta rotación es algo menor. Sobre el “eje condilar posterior” seleccionamos tres grados de rotación externa para compensar esta rotación y equilibrar el espacio en flexión. Sin embargo, este eje es poco fiable en casos de AR, genu valgo, revisión… por lo que son más fiables los “ejes transepicondilares”, clínico (desde la parte más prominente del epicóndilo medial hasta el epicóndilo lateral) o quirúrgico (desde el epicóndilo lateral hasta el surco del epicóndilo medial) y el “eje troclear”. De esta manera compensaremos en flexión el corte tibial a 90º, cuando lo anatómico es con 3º de varo, y obtendremos un espacio rectangular.
  • Aunque el eje troclear es perpendicular al transepicondilar, y fácil de definir en cirugía primaria, no se puede utilizar en cirugía de revisión. Olcott y Scott comprobaron que el porcentaje de espacios simétricos en flexión era del 90% cuando se utilizaba el eje transepicondilar, del 87% con el eje troclear y del 70% con el eje condilar posterior. Los autores aconsejaban utilizar más de un eje para determinar la rotación.
    En caso de contractura en flexo se puede hacer un corte adicional del fémur distal de 2-4mm. Lo ideal, en caso de ser necesario, es que se haga esto tras la liberación de la cápsula y la resección de los osteofitos posteriores porque si lo haces antes puedes tener la prótesis estable en extensión completa, a expensas de la cápsula posterior, y no de los ligamentos colaterales y tener inestabilidad en flexión. En el caso de resecciones adicionales distales mayores de 4 mm se aconseja ir a un diseño estabilizado posterior o constreñido porque se compromete la función del LCP. Una resección excesiva del fémur distal puede conllevar una deformidad en recurvatum y una patela baja. Si para mantener la tensión se libera el espacio en flexión y se coloca un polietileno más grueso podremos tener la rodilla estable en extensión y en flexión de 90º, pero en los grados medios estará inestable por desplazamiento de la interlínea y pérdida de función de los ligamentos colaterales.
dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Prótesis de rodilla con componente femoral pequeño, sin restitución de la lateralización posterior, y anterior. La tibia no tiene caída posterior. El ligamento cruzado posterior no puede funcionar correctamente. El recambio completo es la solución para este paciente.

El Componente Tibial.

La tibia, al igual que el fémur tiene 12 posibles posiciones erróneas (12 posibles errores que el especialista debe evitar), para seis grados de libertad.
La colocación en varo se asocia a inestabilidad, fallo del polietileno y aflojamiento precoz, como en el fémur. Aunque el uso de bases metálicas, con mejor reparto de cargas, reduce en parte este problema esta es la razón principal por la que el corte tibial no se hace paralelo a la superficie articular (3º de varo), sino perpendicular al eje anatómico, para evitar el hundimiento precoz (asociado significativamente a aquellas prótesis con la tibia alineada con 3 o más grados de varo) y pérdida ósea.
La colocación demasiado lateral de la bandeja tibial provoca que no se apoye bien en el reborde medial y anterior, que es por donde se hunden las bandejas tibiales.
La rotación externa mejora la función de la rótula porque reduce el “ángulo Q”.
Por el contrario la colocación demasiado medial irrita las estructuras mediales, aumenta el “ángulo Q” y facilita la subluxación de la rótula. La rotación interna de la tibia provoca el mismo efecto.

La mejor forma de alineamiento para el corte tibial sigue siendo controvertida. El alineamiento intramedular puede ser más fiable en casos con poca deformidad o poca angulación de la tibia, pero en casos con deformidad extraarticular el extramedular podría ser más fiable al permitir combinar varias referencias.
Como hemos resaltado, para optimizar la colocación de la tibia se aconseja realizar la liberación de partes blandas primero y a continuación hacer el alineamiento mirando más de una referencia: tercio interno de la tuberosidad tibial, cresta tibial, segundo radio del pie y eje maleolar. Es muy importante hacer flexoextensiones con los componentes de prueba con el mecanismo extensor reducido, para que este no fuerce a externo la rotación tibial, y verificar que el tendón del poplíteo no empuja a la tibia en el ángulo posteroexterno forzando la rotación interna de la misma.

La rótula también tiene 12 posibles posiciones erróneas, salvo si es simétrica o circular en que la rotación no puede ser alterada. Una discreta medialización del componente lo acerca al surco troclear, mejorando su función. Una colocación proximal mejora algo la situación, sobre todo en cirugía de revisión de la rótula.
Una rótula puede estar bien colocada pero la congruencia patelofemoral ser mala por falta de liberación del LCP o por mala posición de los componentes tibial o femoral. En los pacientes con un “Angulo de Rotación Combinado” entre 1-4º se asocia una báscula lateral de la rótula, en aquellos con subluxación el ángulo está entre 3 y 8º de exceso de rotación interna y en aquellos con luxación el ángulo está entre 7º y 16º de exceso de rotación interna.

3.- Equilibrado de Partes Blandas en la Prevención de la Inestabilidad tras Prótesis de Rodilla

El principal determinante de la biomecánica de la rodilla es la relación entre la posición de la interlínea y la tensión de los ligamentos. Una vez más el especialista debe conocer estos principios para optimizar sus resultados.
En cirugía primaria puede darse la elevación de la posición de la interlínea en dos situaciones frecuentes:
1-Cuando un ligamento colateral está laxo y el otro tenso y lo liberas para equilibrar el espacio en extensión, colocando un polietileno más grueso.
2-En rodillas con flexo es fundamental liberar la cápsula posterior y resecar los osteofitos antes de realizar una resección adicional del fémur distal.
Pequeños desplazamientos de la interlínea se toleran mejor con los diseños estabilizados posteriores. Si elevas la interlínea con una prótesis con preservación del LCP este estará muy tenso en flexión y fracasará con el tiempo. Por el contrario, si desciendes la interlínea demasiado el LCP pierde su función y puede permitir la inestabilidad en flexión y la subluxación posterior de la tibia.

La tensión de los ligamentos también se ve afectada por la posición de los componentes:
1. Si los cortes femorales y tibiales son incorrectos y determinan un eje anormal de la extremidad el equilibrado de los ligamentos es difícil de obtener o puede fallar a la larga, por sobrecarga mecánica, provocando laxitud crónica e inestabilidad.
2. Si los cortes son correctos se procede al equilibrado de los ligamentos y partes blandas. En esta situación, con un eje correcto de la extremidad, una discreta asimetría en la tensión medial y lateral puede ser bien tolerada e incluso algunos autores obtienen mejores resultados si la rodilla está ligeramente laxa que si está ligeramente tensa.
Whiteside demostró que los ligamentos colaterales y la cápsula posterior condicionan el espacio en extensión y los colaterales y el LCP el espacio en flexión. La liberación de los ligamentos colaterales provoca diferente efecto en sobre los espacios en flexión y en extensión. Cuando se necesitan liberaciones del LLE o del poplíteo para equilibrar el espacio en extensión con frecuencia provocas un aumento mucho mayor del espacio en flexión, lo que puede afectar a la estabilidad. Este efecto es menos relevante en el lado medial.
Definir la tensión correcta de los ligamentos depende de la experiencia del cirujano. En el momento del equilibrado una leve tensión es preferible sobre una leve laxitud, que puede crear inestabilidad secundaria. Bellemans et al han demostrado que, en el post-operatorio inmediato, se produce una relajación de los ligamentos de 1 mm en el estrés varo-valgo y hasta 3º de extensión, por lo que en caso de duda puede ser mejor dejar la rodilla levemente tensa, con mínimo flexo elástico, que laxa con recurvatum. Las condiciones generales del paciente (afectación de otras articulaciones, estado neurológico, edad, cooperación) pueden influir en esta decisión.
La aplicación selectiva de los principios quirúrgicos de alineamiento y equilibrado minimizarán el riesgo de inestabilidad residual.

En la deformidad en varo la liberación ha de ser selectiva. Una vez liberada la cápsula y realizada la meniscectomía interna, si la rodilla está tensa en extensión, liberaremos las fibras posteriores (ligamento oblicuo posteromedial) del LLI. Si es preciso también liberaremos la cápsula posterior y la inserción del semimembranoso. Si la rodilla está tensa en flexión liberaremos primero la porción anterior del LLI. Las estructuras de la pata de ganso no afectan al espacio en flexión.
En las deformidades importantes en varo Laskin describió que el 90% se corregían tras resecar los osteofitos mediales. En los casos restantes (la mitad con deformidades mayores de 25º) se realizó una liberación completa del fascículo medial superficial y profundo del LLI en la zona medial. Sólo un 2% de las rodillas tenían una discreta inestabilidad tras un seguimiento a 10 años por lo que los autores recomendaban la liberación distal completa, cuando era necesario.

En la deformidad en valgo se distinguen dos subtipos principales:
Tipo I. Defecto óseo lateral pero los ligamentos mediales están intactos. Ha de realizarse una liberación lateral secuencial. Si la rodilla está tensa en extensión liberar la cintilla iliotibial y la cápsula posterolateral. Si está tensa en flexión y en extensión liberar el LCL y el poplíteo. Luego comprobar en extensión y, si es preciso, completar la liberación de la cintilla y de la cápsula posterolateral. Rara vez habrá que liberar el bíceps o el gemelo externo intentando equilibrar los espacios. En este caso estaríamos ante una deformidad Tipo II. Ligamento colateral medial dañado o distendido. Krackow recomienda la reconstrucción del mismo a la vez que se realiza la artroplastia pero otros autores recomiendan subir el nivel de la constricción y asumir ligeras diferencias en la tensión de los ligamentos colaterales.
En los casos de genu valgo fijo mayor de 15º puede ser necesario hacer una liberación externa de la rótula, pero antes haremos una liberación progresiva o completa del LCP y sólo entonces procederemos a la liberación del alerón externo.

En las deformidades fijas en flexión inferiores a 30º se realizará la resección de osteofitos posteriores, liberación capsular posterior, del LCP y, si es necesario, de los gemelos o isquiotibiales. En las deformidades entre 30º-50º, habremos de considerar las ortesis y fisioterapia correctora previas a la cirugía y en las deformidades superiores a 50-60º hacer cirugía secuencial, en dos tiempos.

En la deformidad en recurvatum se ha aconsejado, en pacientes reumáticos o con recurvatum previo, dejar el espacio en extensión levemente tenso tras la artroplastia primaria. Complementariamente se pueden valorar prótesis estabilizadas anteroposteriores (AP).

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Inestabilidad (recurvatum) en prótesis constreñida condilar de revisión. Hay un mal balance del espacio en extensión.

Wolff y col establecieron tres observaciones para los casos con deformidad extraarticular:
A. Cuanto más próxima está una deformidad a la rodilla más importante es.
B. Las deformidades femorales son más difíciles de corregir que las tibiales porque una resección en cuña femoral sólo influye en la estabilidad en extensión.
C. La corrección intra-articular de las deformidades en varo provocan leves inestabilidades en valgo, que son mejor toleradas que las inestabilidades mediales.
Los autores establecieron unas tablas para indicar el grado de resección femoral distal necesario para corregir las diferentes deformidades extra-articulares pero en general se aconseja corregir las deformidades extra-articulares previamente y luego hacer la artroplastia conforme a los principios generales.

La inestabilidad de rodilla en flexión es la más frecuente y la más difícil de prevenir.
En cirugía primaria varias situaciones pueden conducir a este problema (Tabla 2):
-La utilización de una referencia anterior puede facilitar una resección posterior excesiva seleccionando un componente pequeño, lo que provocará una laxitud en flexión por mala restitución del “off-set” posterior e incompetencia del LCP. La colocación del componente femoral anterior o en extensión puede causar el mismo problema, pero estos errores son menos frecuentes.
-Si la rodilla está equilibrada en flexión pero tensa en extensión no hay que disminuir el grosor del polietileno, sino liberar la cápsula posterior, resecar los osteofitos y, si aún no extiende, hacer una nueva resección distal femoral y considerar cambiar a un modelo de prótesis estabilizado posterior.
-En la deformidad en valgo se debe intentar preservar el tendón del poplíteo porque evita la inestabilidad en flexión y rotacional.
-El exceso de inclinación posterior del corte tibial puede dañar el LCP o crear un mayor espacio en flexión en la zona posterior de la articulación.

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Prótesis de revisión con polietileno ultracongruente y conflicto biomecánico. Mala restitución de la lateralización posterior, rótula baja.
Mejoría con el recambio por una prótesis constreñida condilar con suplementos posteriores.

En cirugía de revisión la situación puede ser más compleja. Como en cirugía primaria el alineamiento y equilibrado de partes blandas será clave para la supervivencia del implante a largo plazo.
La mayoría de los autores prefieren estabilizar la rodilla primero en flexión y posteriormente en extensión y para reducir las opciones quirúrgicas. Así se evitaría aumentar el espacio en flexión y el desplazamiento de la interlínea articular, lo cual provocaría que el nuevo centro de rotación deje afuncionales los ligamentos colaterales. Si el espacio en flexión es mayor que en extensión ha de verificarse la posición sagital del componente femoral y el tamaño del mismo. Si está anterior se deben utilizar vástagos con “off-set” y si el tamaño es pequeño utilizar suplementos posteriores. Una vez equilibrada la rodilla en flexión se reducen las opciones quirúrgicas. (Gráfico 1).

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

En ausencia de referencias considerar que la interlínea articular está a 1 cm de la cabeza del peroné, a 2.5 del epicóndilo medial y 1 cm del epicóndilo lateral.

 

 

Mihalko y Krackow resaltan que en presencia de pérdidas óseas importantes femorales suele existir mayor diferencia de los espacios en flexión y extensión que en presencia de pérdidas óseas tibiales, porque pueden estar afectados los orígenes de los ligamentos colaterales en los epicóndilos. La liberación de la cápsula posterior provocará, en ausencia de colaterales, un incremento proporcionalmente mayor del espacio en flexión, porque en extensión las estructuras extra-articulares (cuadriceps, isquiotibiales…) estarán tensas y limitarán el espacio en extensión. En flexión estas estructuras se relajan y el espacio crece mucho, aumentando el riesgo de luxación de la prótesis, al que también contribuirán el “factor de luxación o resalte del implante”.
Los autores aconsejan que, en cirugía de revisión, el cirujano no confíe en la tensión del mecanismo extensor para mantener la tibia reducida contra el fémur, en flexión, pues este puede elongarse y sobrepasar el factor de resalte o luxación “jump height factor” del implante utilizado. En muchos modelos ultracongruentes y constreñidos intercondilares este es mayor que en algunos estabilizados posteriores pero aun así puedes tener inestabilidad y riesgo de luxación si no eliges el tipo de implante adecuado.
En caso de precisar liberaciones exhaustivas de un ligamento por distensión o daño del contralateral, el cirujano deberá optar por dejar los espacios algo asimétricos, asociar una técnica de reconstrucción del ligamento dañado o utilizar una prótesis constreñida intercondilar o de bisagra.

4.- Selección del Implante en la Prevención de la Inestabilidad tras Prótesis de Rodilla.

En cirugía primaria y de revisión el especialista ha de buscar el alineamiento y equilibrado de partes blandas óptimo pero, en caso de precisar liberaciones exhaustivas de un ligamento por distensión o daño del contralateral, puede optar por asumir pequeñas inestabilidades y compensar con grados mayores de constricción en el implante elegido.
No existe el implante ideal para todos los casos. El cirujano ha de analizar cada situación y cada paciente, definiendo el grado de defecto óseo, la integridad de los ligamentos y el tipo de implante. Como norma general existen tres situaciones principales en cuanto a la integridad de los ligamentos:
1. Deformidad corregible con tope neto. La causa es la deficiencia ósea, los ligamentos son competentes.
2. Deformidad corregible con tope elástico. Los ligamentos pueden estar distendidos pero todavía funcionales, incluso en presencia de pérdida ósea.
3. Deformidad sin tope claro, incluso en presencia de pérdida ósea. Los ligamentos son incompetentes.
Existen seis tipos de deformidades principales aunque, en la práctica clínica, no siempre son fácilmente distinguibles.
Deformidad tipo I. Deformidad moderada en varo o valgo con defecto intraarticular. Los ligamentos colaterales permanecen equilibrados, ni retraídos en el lado cóncavo ni distendidos en el lado convexo. Las resecciones óseas correctas y el alineamiento de los componentes serán casi suficientes para conseguir un buen equilibrado. La opción primera es una prótesis con preservación del LCP. Alternativamente puede utilizarse un modelo estabilizado posterior.
Deformidad tipo II. Deformidad moderada o importante en varo o valgo con defecto intraarticular. Los ligamentos no están equilibrados, hay retracción en el lado cóncavo pero no distensión en el lado convexo. Generalmente con la resección adecuada y la liberación del lado retraído es suficiente con un implante con preservación o sustitución del LCP. Ocasionalmente requerirá cuñas o suplementos en el lado de la pérdida ósea.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Grave deformidad en valgo. El ligamento lateral interno está incompetente en grados de deformidad superiores a 20º-25º. La indicación es una prótesis de bisagra rotacional.

 

 

Deformidad tipo III. Engloba deformidad marcada en varo o valgo, mal balance de ligamentos con retracción del lado cóncavo y distensión del convexo. Las opciones son la resección ósea adecuada y la liberación exhaustiva del lado cóncavo. Esto tiene el inconveniente de requerir un polietileno más grueso y desplazar la interlínea e incluso, en casos de valgo marcado, provocar la parálisis del CPE. La alternativa es hacer técnicas de reconstrucción del lado distendido, liberar menos el lado sano y colocar un implante estabilizado posterior, constreñido condilar y, ocasionalmente, un diseño de bisagra rotacional.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Grave deformidad en valgo. El ligamento lateral interno está incompetente en grados de deformidad superiores a 20º-25º. La indicación es una prótesis de bisagra rotacional.

 

Deformidad tipo IV. En este caso existe una deformidad extra-articular asociada a la intra-articular. Ha de hacerse una osteotomía extraarticular correctora y tratar la deformidad intra-articular de acuerdo a las categorías previas.
Deformidad tipo V. Deformidad intra-articular secundaria a osteotomía previa. Ha de tratarse conforme a las categorías previas pero pensando en colocar suplementos óseos en el caso en que, para equilibrar los espacios, el nivel de resección ósea sea muy bajo.
Deformidad tipo VI. Existe inestabilidad global asociada a defectos importantes intra-articulares. Están indicados diseños constreñidos intercondilares, colocando un polietileno grueso, con el riesgo de distalización de la rótula, o bien diseños de bisagra.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Grave deformidad en valgo en una paciente con resección de la cadera del mismo lado. Por encima de 20º-25º se considera que los ligamentos colaterales son, funcionalmente incompetentes, y la indicación es una prótesis de bisagra.

En las deformidades tipo II y III el cirujano ha de tener en cuenta la fiabilidad del equilibrado de partes blandas y buscar un balance entre el mínimo grado de constricción necesario para obtener resultados predecibles y duraderos y el equilibrio de los ligamentos y de las partes blandas. En rodillas con deformidad fija en varo, valgo o flexo mayor de 15º, rodillas con patelectomía previa o con artrítis reumatoide, con posibilidad de degeneración mucoide del LCP, Laskin obtenía resultados más predecibles con diseños estabilizados posteriores.

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD DE PRÓTESIS DE RODILLA

En las deformidades en valgo importante con distensión, sin incompetencia total del LLI, las técnicas de imbricación o refuerzo de los ligamentos colaterales son una alternativa útil, con un 8-10º% de inestabilidades residuales. Alternativamente se puede optar por insertar una prótesis semiconstreñida cuyos resultados a medio plazo son buenos, pese a la preocupación por un aflojamiento precoz.
Mihalko y Krackow desaconsejan, en presencia de deformidad de la extremidad inferior no corregida, las técnicas de reconstrucción de ligamentos, aún en presencia de implantes estables, porque consideran que el trastorno de alineamiento provocará el fracaso de la reconstrucción. También desaconsejan las técnicas de reconstrucción en casos con vástagos intramedulares, mala calidad ósea o daño importante de los ligamentos colaterales que no permiten buena sujeción de los tejidos una vez realizado el avance, retensado o reconstrucción de los mismos.

En el caso de inestabilidad en flexión con prótesis estabilizada posterior el cambio de polietileno por uno más grueso puede bastar. Sin embargo en el caso de inestabilidad en prótesis con preservación del LCP el cambio del polietileno por uno más grueso o por uno ultracongruente se asocia a un porcentaje alto de fallos (30-35% a los cinco años) por lo que la revisión por un modelo estabilizado posterior se considera el tratamiento de elección, salvo en casos seleccionados.

La corrección de la mala posición del implante puede ser suficiente en algunos casos pero, al igual que en los casos de incompetencia tardía de ligamentos o mal balance de los mismos, la planificación de la cirugía de revisión deberá incluir la posibilidad de aumentar el nivel de constricción, es decir, cambiar la prótesis por una cuyo diseño y geometría permita suplir.
Un gran número de revisiones puede ser realizado con modelos posteroestabilizados, con o sin cuñas y vástagos, pero si existe un daño parcial de los ligamentos colaterales o una gran diferencia entre los espacios en flexión y extensión o una deformidad importante en varo o valgo que obligue a liberaciones muy extensas está indicado un modelo constreñido intercondilar o de bisagra rotacional.
En ausencia de ligamentos colateral medial, lesión crónica asociada del mecanismo extensor, inestabilidad de los componentes o pérdida ósea masiva, la indicación es un modelo de bisagra rotatoria. Con la nueva generación de bisagras rotacionales la supervivencia a los 15 años puede alcanzar el 80%.

dolor e inestabilidad de prótesis de rodilla

Inestabilidad medial en una prótesis estabilizada posterior y patelectomía que compromete la función del mecanismo extensor. Requirió un recambio por un modelo de bisagra rotatoria, ganando en movilidad, mejoría del dolor e inestabilidad, pero la función está limitada por la debilidad del mecanismo extensor.

 

Sea cual sea el nivel de constricción necesario este fracasará si la posición o el alineamiento o la fijación del nuevo implante son defectuosas.