PSEUDOATROSIS INFECTADA TRAS FRACTURA PERIPROTÉSICA DEL FÉMUR

Paciente de 75 años de edad con antecedentes personales de estenosis del canal lumbar intervenida, hemorragias digestivas, HTA, temblor esencial, PTR derecha en 2010, osteotomía de la tibia izquierda, flebitis en ambas extremidades en operaciones previas.
En octubre de 2011 sufrió una caída accidental en su domicilio produciéndose una fractura supracondílea del fémur izquierdo.

Cirugía y Casos Clínicos Complejos. Pseudoartrosis Infectada Tras Fractura Periprotésica De Fémur. Dr.Manuel

Fue intervenida en otro hospital realizándose osteosíntesis
con clavo que ha evolucionado hacia la pseudoartrosis.

Cirugía y Casos Clínicos Complejos. Pseudoartrosis Infectada Tras Fractura Periprotésica De Fémur. Dr.Manuel
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Imágenes de las distintas fases de evolución del caso clínico hacia la situación crítica descrita previa a la reconstrucción en dos tiempos.

En el momento de la valoración en nuestra consulta la paciente llevaba 9 meses sin poder caminar, en una silla de ruedas. La rodilla era inestable varo-valgo y mantenía un buen arco de movilidad.

La situación era de una psedudoartrosis infectada femoral con un segmento distal del fémur desfuncionalizado, corto, osteopénico en el que el aloinjerto había erosionado la cortical externa. Existían zonas de aloinjerto estructural parcialmente incorporados sobre ambos remanentes femorales y una desarticulación de cadera con un espaciador roto erosionando el ilion (la pelvis). Casi un año más tarde se le realizó una toma de biopsias protocolizadas en la zona proximal y sobre la zona de pseudoartrosis y a las tres semanas, tras confirmarse que todos los cultivos eran negativos y la infección estaba curada, se procedió a la reconstrucción. Colocamos una prótesis de Wagner de 305 mm de longitud, se rellenó la cortical externa del segmento distal con un aloinjerto encastrado y se suplementó la síntesis con una placa de Liss, para reducir la inestabilidad del segmento distal, y con aloinjerto en partículas.

En este caso la evolución fue excelente, a los tres meses se objetivo la consolidación de la pseudoartrosis atrófica de fractura supraintercondílea del fémur. 5 años después el resultado funcional es bueno, la paciente tiene un arco de movilidad de la rodilla de 0-75º de la rodilla, camina independientemente con ayuda de un bastón, sin dolor y no hay signos de infección.

Cirugía y Casos Clínicos Complejos. Pseudoartrosis Infectada Tras Fractura Periprotésica De Fémur. Dr.Manuel
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Fases de la reconstrucción. Cruentando los bordes atróficos del segmento distal. Con el vástago de Wagner colocado se ve el grave defecto óseo.  

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Relleno con injerto en partículas más matríz ósea desmineralizada. Síntesis adicional con placa de Liss.

Opinión de los Autores

Opinión de los Autores sobre la Pseudoartrosis atrófica de fractura supraintercondílea del fémur

Las fracturas periprotésicas del fémur son una causa cada vez más frecuente de artroplastia de revisión de cadera, superando incluso a las luxaciones y a la infección en algunas series. Su prevalencia se estima entre el 0.5 y el 2.5% aunque aumenta en las reprótesis y en las artroplastias cementadas. El porcentaje de complicaciones y malos resultados es muy elevado superando, para algunas categorías el 30%.
En el tratamiento de las fracturas periprótesicas de fémur las principales consideraciones que determinan el tratamiento son la estabilidad del implante y la funcionalidad y reserva ósea disponibles. Con un implante estable la conminución y la pérdida de ósea condicionarán las opciones del cirujano. En nuestro caso la infección era un problema previo que, en el momento de la reconstrucción, se consideró curado.
El principal problema radicaba en la funcionalidad e integridad del segmento femoral distal, corto y atrófico. 
La colocación de una prótesis proximal de reconstrucción que sobrepasase la zona de pseudoartrosis y alcanzase el segmento distal más osteosteosíntesis suplementaria y aporte de injerto fue la opción elegida en un intento de transformar una fractura tipo C de la clasificación de Vancouver en una fractura tipo B, que ante la conminución, atrofia y osteolísis deberíamos considerar B3.
Otro problema que el cirujano debe considerar es que, con los aloinjertos masivos, la incorporación biológica es más lenta e impredecible que la radiológica, situando el momento de máxima debilidad de los aloinjertos entorno a los seís meses o un año. Esto puede conllevar fracasos tardíos, pese a una buena evolución radiológica inicial. Además el porcentaje de infección profunda con la utilización de estos aloinjertos puede alcanzar el 20% desembocando en la amputación o en la artroplastia resección.

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