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PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

La edad en sí misma no es una enfermedad, aunque hace que estas sean más frecuentes o más prevalentes.

La cirugía ortopédica constituye la mayor parte de los procedimientos de cirugía electiva que se realizan a la población anciana. Se trata de una cirugía encaminada a mejorar la calidad de vida, eliminando el dolor o recuperando la función perdida. Se considera una de las cirugías más exitosas y seguras, y no existe actualmente límite de edad, “per se”, para la indicación quirúrgica.

La artroplastia total ya sea de cadera o rodilla, las articulaciones más frecuentemente sustituidas, constituye un alivio eficaz y duradero para aquellos pacientes aquejados de artrosis en un estadio avanzado. Debido a la mayor longevidad de nuestros mayores, y a que cada vez se alcanzan edades avanzadas en mejores condiciones, el porcentaje de pacientes mayores de 80 años e incluso de 90 va en aumento cada día. Esto hará que también se incrementará el número de personas que se conviertan en candidatos para una prótesis total de cadera o de rodilla.

PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO: MAGNITUD DEL PROBLEMA

La OMS espera que en la próxima década, en muchos países desarrollados, el porcentaje de población mayor de 65 años supere al de menores de 18.

Según el INE (Instituto Nacional de Estadística), se considera “paciente anciano” aquél mayor de 65 años, sin embargo, clasifica en tres grupos en función de la edad: entre 65-74 años, 75-84 años y por encima de 85 años, siendo éste definido como “paciente muy anciano”. El segmento de población que más va a ver incrementado su número en los próximos años es éste último. En España, suponen casi el 20 % de la población y a ellos se destina más del 70% del gasto farmacéutico.
En Europa hay alrededor de 15 millones de personas mayores de 80 años, y se estima que entre 1-3% de las personas mayores de 65 años en la actualidad van a necesitar una prótesis de cadera o rodilla para aliviar el dolor y la discapacidad.

En la actualidad, 15 de cada 10.000 personas de edad comprendida entre 80 y 84 años, requerirá una artroplastia total de cadera; el 9,7 de cada 10.000 entre 85 y 89 años y el 4.9 por cada 10.000 personas de más de 90 años precisará una artroplastia total de sustitución.

Estas cifras van a incrementarse en el futuro con toda seguridad, con un crecimiento que se espera sea exponencial para la artroplastia de rodilla y menor para la de cadera, tanto primaria como cirugías de revisión. Además este grupo tiene mayores tasas de ciertas complicaciones, como la infección o la luxación. Esto se agrava porque las expectativas de aumento de la infección son preocupantes, en los próximos 15 años.

PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO: ¿ESTÁ RECOMENDADA?

Es conocida la seguridad y la efectividad de la artroplastia de cadera en paciente anciano en cuanto al alivio del dolor y la mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, hay muy pocos estudios que comenten las complicaciones relacionadas con este grupo de edad, si las operaciones son coste-efectivas, cual es la función esperable tras la operación o cual la esperanza de vida tras la cirugía.
La indicación para la realización de una prótesis electiva o un recambio de una prótesis en pacientes de esta edad debe responder a las siguientes cuestiones:

1- ¿Se puede mejorar la calidad de vida del paciente anciano o muy anciano que acude a nuestra consulta?.

2- ¿Qué actividades de la vida diaria realiza el paciente y cuales debería o le gustaría hacer?.

Debemos recordar que las patologías degenerativas de cadera y rodilla son causa de sintomatología invalidante en el 20% de la población mayor de 55 años, llegando a provocar una gran discapacidad en la cuarta parte de ellos.

3- ¿Cuáles de las limitaciones funcionales del paciente son reversibles con una operación?.

Antes de establecer la indicación quirúrgica se han debido agotar todas las medidas conservadoras como las higiénico-dietéticas, posturales, medicación oral e intraarticular y el tratamiento rehabilitador.

4- ¿Qué entorno y soporte familiar tendrá el paciente tras el alta hospitalaria?.

Debemos valorar las posibles causas que puedan demorar el alta de estos pacientes.

5- ¿Cuáles son las complicaciones médicas y quirúrgicas inherentes a estos procedimientos y la relación coste-beneficio?.

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CONDICIONES PREOPERATORIAS Y EXPECTATIVAS EN PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

En los últimos años la mejoría de las técnicas de anestesia, el progreso de las unidades de reanimación, los protocolos de analgesia y las mejoras quirúrgicas, como los implantes de última generación o los procedimientos mínimamente agresivos, han contribuido a aumentar el número de procedimientos quirúrgicos en casos de mayor complejidad o riesgo.

Si a esto añadimos el aumento de la esperanza de vida de los pacientes, hace que los más longevos reclamen estas técnicas para aliviar su dolor.

Sin embargo, la mejoría funcional, el rango de movilidad, la estabilidad de la prótesis y el grado de satisfacción puede ser menos importante en este grupo de edad que en otro grupo más joven porque su situación basal y la función previa pueden ser peores.

Muchos traumatólogos son reticentes a operar a este grupo de edad por las complicaciones potenciales.

El especialista deberá analizar y discutir con el paciente y con sus familiares las indicaciones y las contraindicaciones, absolutas y relativas, de la artroplastia total de cadera y rodilla primaria en el paciente muy anciano (>85 años) o de los casos de revisión; también la morbilidad y mortalidad.

La situación global del paciente no va a mejorar mucho si, tras mejorar la función de la rodilla o de la cadera, el corazón, la circulación, o artrosis en la espalda o en otras articulaciones impiden sacar todo el rendimiento deseado a la nueva prótesis. Sin embargo, si una artrosis de cadera o de rodilla es el factor limitante que está haciendo perder calidad de vida a un paciente mayor, y el resto de las articulaciones y órganos están bien el alivio será enorme y el paciente puede recuperar su autonomía y no necesitar la ayuda de la familia o de terceras personas.

Otro aspecto prioritario, en estos casos, es conocer el apoyo familiar o institucional en el momento del alta y en el periodo de recuperación.

UNIDADES MULTIDISCIPLINARES EN PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

Las enfermedades degenerativas son cada vez más prevalentes así como el aumento en la edad de los pacientes que requieren una prótesis de cadera o de rodilla. Su repercusión económica en las sociedades desarrolladas es muy importante, por lo que se han postulado diferentes estrategias para la optimización de los recursos disponibles, sin olvidar el principal factor, el humano. Una de las soluciones pasa por la creación de unidades multidisciplinares y altamente especializadas de artroplastia compuestas por traumatólogos, rehabilitadores, geriatras y fisioterapeutas.

Los objetivos de estas unidades son:

1-Informar tanto al paciente como a sus familiares sobre la intervención, el tiempo de ingreso hospitalario, el tratamiento rehabilitador intrahospitalario y al alta, los traslados, el periodo de recuperación…
2-Valorar las expectativas del paciente y de sus familiares ante la intervención y prever y corregir cualquier posibles problema relacionado con el retorno a su domicilio cuando se haya concluido la estancia hospitalaria.
3-Detectar precozmente problemas funcionales o psicosociales que pudieran originar retrasos del alta hospitalaria.

Se han postulado como factores de riesgo de no retorno al domicilio habitual al alta hospitalaria los siguientes: edad > 80 años, sexo femenino, presencia de barreras arquitectónicas dentro del domicilio o en el acceso al mismo, ausencia de cuidador, presencia de dos o más enfermedades crónicas (sobre todo si una de ellas es la diabetes). Si hay tres o más factores positivos, hay un riesgo elevado de no retorno al domicilio habitual.

Según lo publicado en la literatura en las que el protocolo de tratamiento se lleva a cabo en una Unidad de Artroplastia, el 76% de los pacientes se fueron de alta dentro de los días establecidos para ello (entre 7 y 14 días), ya sea a su domicilio propio, o al de un familiar, o a un centro privado contratado por la familia. El 24% ingresaron en un centro público de cuidados medios una vez superado el tiempo máximo de hospitalización para continuar su recuperación.

Es importante, en estos casos, contar con un modelo de seguimiento al alta en régimen de hospitalización domiciliaria, asegurando la continuidad asistencial en aspectos como la visita médica, la dosificación y el control de la medicación analgésica y antitrombótica, la cura de la herida quirúrgica y el tratamiento fisioterápico.

El objetivo será aumentar las capacidades del paciente anciano y su autonomía y obtener así la máxima independencia en la realización de las actividades de la vida diaria.
4-Informar a la familia que no tiene que suplir al paciente en sus actividades sino fomentar su autonomía, salvo en las actividades de higiene que sean más complejas y supervisando las más sencillas. Se debe evitar la sobreprotección de la familia hacia el paciente.
La edad en sí misma no es una enfermedad, hace que estas sean más frecuentes o más prevalentes. La mayoría de las enfermedades que padecen los ancianos no son exclusivas o propias de su edad, también las pueden padecer los jóvenes.

Sin embargo muchos pacientes mayores tienen disminuidas sus reservas orgánicas, los mecanismos compensadores y su capacidad de adaptación ante los cambios que aparecen con la enfermedad.

Con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida, la patología produce repercusiones funcionales, psíquicas y sociales en el enfermo y su entorno.
La gran mayoría de estos pacientes tienen enfermedades asociadas o comorbilidades, lógicamente de mayor importancia y número que sujetos más jóvenes. Sin embargo algunos estudios reflejan que el número de enfermedades previas no significaba una mayor estancia hospitalaria.

En otro estudio de la Clínica Mayo, Pagnano observó que los problemas preoperatorios más frecuentes eran hipertensión arterial, anemia y cardiopatías de diferentes etiologías. Concluyó que aquellos órganos o funciones que estaban alteradas previamente debían ser vigilados estrechamente en el postoperatorio pero no hubo relación entre las complicaciones médicas aparecidas en el postoperatorio inmediato y las que el paciente sufría con anterioridad a la cirugía.

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Prótesis total de rodilla en paciente de 86 años (ver recuadro superior izdo). Se aprecia la calcificación de las arterias.

En nuestra práctica diaria y en todo lo reflejado en la literatura, los pacientes son valorados de forma preoperatoria por el anestesista según el criterio de la American Society of Anesthesiology (ASA).

En las series más numerosas, la mediana de las puntuaciones fue de 3 (2-4) sobre una escala de 1 a 5 y la mediana de comorbilidades preoperatorias fue de 2.5. Wurtz en su estudió sobre artroplastia de cadera en pacientes mayores de 80 años, no apreció un incremento de las complicaciones médicas postoperatorias relacionadas con las preoperatorios y el % de ellas tras la cirugía fue similar al grupo de pacientes entre 60 y 70 años.

CONTRAINDICACIONES PARA UNA PRÓTESIS ELECTIVA DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

Contraindicaciones médicas de la prótesis de cadera en paciente anciano.

-Deterioro funcional severo no sólo atribuible a la enfermedad osteoarticular (neurológicas, funcionales). Esto podría aumentar la incidencia de complicaciones tanto al ingreso como al alta. Esta es una contraindicación absoluta.

-Complicaciones médicas que supongan un riesgo vital importante (ASA IV o V). Se deberá valorar en la consulta de anestesia.

Las comorbilidades previas, salvo mejor criterio anestésico, no condicionan la indicación de la cirugía protésica al no haber un vínculo directo entre las enfermedades previas y las posibles futuras. Sí debemos prestar atención a aquellas funciones y órganos en estado más precario e intentar prevenir cualquier posible complicación.

Contraindicaciones quirúrgicas de la prótesis de cadera en paciente anciano.

-Infecciones activas, inmunodepresión que pueden incrementar la incidencia de complicaciones postquirúrgicas. Esta es absoluta.

-Insuficiencia circulatoria periférica arterial severa.

-Deformidad extrarticular asociada que condiciona la necesidad de cirugías de corrección previas o posteriores a la artroplastia.

-Deterioro severo de articulaciones vecinas que comprometa el resultado final o dificulte en grado sumo la dificultad para realizar la técnica.

-Alteraciones del tono muscular que supongan un potencial riesgo de luxación en el caso de prótesis de cadera o dificultad en la movilización en la de rodilla.

 

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Mujer de 84 años de edad con aflojamiento de prótesis total de cadera cementada. Se recambió con una prótesis cónica monobloque de Titanio y un “cotilo-caja” o “cup-cage” de tantalio y aporte de injerto óseo. Se le autorizó la carga parcial a los 15 días. Se observa la calcificación de las arterias y la edad de nacimiento (esquina superior izquierda). El sistema complejo de reconstrucción permitió el apoyo precoz mientras se incorporaba el injerto óseo, facilitando el alta hospitalaria y la autonomía de la paciente.

PRÓTESIS ELECTIVA TOTAL DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

En este apartado vamos a describir aspectos relacionados con la técnica quirúrgica, estancia hospitalaria, complicaciones quirúrgicas, médicas, mortalidad, resultado funcional y evaluación.

1.- Técnica quirúrgica Prótesis de Cadera en Paciente Anciano.
Los abordajes posterolateral y el anterolateral son los más frecuentemente utilizados. Según los datos de la biblioteca Cochrane en base a la calidad y la cantidad de información obtenida de los ensayos realizados hasta la fecha no son suficientes para establecer conclusiones sólidas en la elección óptima del abordaje quirúrgico en pacientes ancianos sometidos a una prótesis total de cadera debido a artrosis. El objetivo era determinar los riesgos de la luxación de la prótesis, el signo de Trendelenburg (refleja impotencia de la musculatura glútea y cojera) positivo y la parálisis del nervio ciático después de un abordaje posterior en comparación con un abordaje lateral directo.

Dada la calidad ósea de los pacientes de esta edad, se suelen usar implantes que aseguren una sólida incorporación al hueso y de forma precoz. El vástago femoral cementado es el “Gold Standard o Patrón Oro”.

Keisu realizó 114 prótesis de cadera no cementadas en pacientes entre 80 y 90 años con un tiempo de seguimiento superior a 5 años. No encontró ninguna revisión femoral ni acetabular, aunque en el 4% se apreciaron imágenes de lisis, sobre todo periacetabular.

Aunque no se ha encontrado relación directa ni estadísticamente significativa entre el tamaño de la cabeza femoral habitual (28 mm) y el riesgo de luxación del implante el cirujano ha de intentar minimizar los riesgos y seleccionar cabezas de 32 mm o más grandes en aquellos pacientes especiales que tengan mayor riesgo de inestabilidad. El tipo de cotilo usado va en consonancia con todo lo anterior. El cotilo poroso atornillado es el más extendido en este tipo de pacientes, aunque el cementado es la opción de elección en la mayoría de los países nórdicos. Debemos recordar que la tasa de recambios de estos últimos es mayor que en los atornillados.

2.- Estancia hospitalaria.
Los períodos de ingreso, en la literatura, son de duración algo mayor o similar a una artroplastia de cadera de pacientes de menor edad. La media de la estancia hospitalaria ronda los 10 días (7-13). En varias series analizadas, varios pacientes fueron intervenidos de ambas caderas en el mismo período del ingreso lo que alargó dicha estancia media. Para evitar demoras no justificadas en el alta hospitalaria, es básico un cribaje preoperatorio de las condiciones sociales y del entorno familiar del paciente, de cara a gestionar residencias públicas o privadas para aquellos enfermos que no dispongan de cuidadores en su domicilio
Nuestros estudios publicados reflejan una disminución de la estancia media, con un mayor porcentaje de traslados a instituciones de cuidados medios. doi:  10.1186/1471-2474-12-43

3.- Complicaciones médicas de la prótesis de cadera.
Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes va a sufrir algún tipo de complicación médica, aunque la mayoría no de riesgo vital. Entre las más frecuentes se encuentran la desorientación y confusión postoperatoria (la más frecuente), infecciones de orina, sangrado gastrointestinal, angina de pecho, arritmia cardiaca, decúbitos o íleo paralítico. La valoración anestésica preoperatoria y las Unidades de Artroplastia son muy útiles a la hora de “predecir” qué pacientes pueden sufrir algún tipo de complicación de esta naturaleza o para evitar demoras innecesarias al alta.
4.- Complicaciones quirúrgicas.
Entre las más frecuentes se encuentran la luxación de la prótesis que va del 0 al 10% según series. Woolson, afirma que hay mayor riesgo de luxación en mujeres por tener menor tono muscular y en los pacientes con algún tipo de desorden neurológico o psiquiátrico; pero concluye que los pacientes muy ancianos la mayoría son mujeres con algún tipo de desorientación o confusión intrahospitalaria, por lo que la edad de forma aislada no constituye un riesgo de luxación per se.
Otras complicaciones frecuentes son hematomas, fracturas periprotésicas (fracturas alrededor de la prótesis) y parálisis del nervio ciático. Todo ello en % similares a los producidos en pacientes más jóvenes.

La infección puede ser algo más frecuente en estos grupos mayores de edad.

Evacuación de hematoma tras prótesis de cadera con persistencia de manchado. Se realiza un desbridamiento, drenaje del hematoma, toma de muestras para cultivo y cierre directo sobre drenajes. Se mejora la recuperación y se previenen complicaciones mayores, como la infección.

5.- Mortalidad operatoria en pacientes de cadera.
La mortalidad perioperatoria es similar a la observada en pacientes más jóvenes. En la serie de Pagnano la razón fue de 1 fallecimiento en 48 pacientes (2.08%), ningún caso en las series de Wurtz ni en la de Keisu que son las de mayor número de pacientes.
La esperanza de vida desde que el paciente muy anciano se interviene hasta que fallece es de 6 años +/- 2 años de media, en estas series
Nuestros estudios publicados reflejan una disminución de la mortalidad intrahospitalaria, pese a un aumento de las comorbilidades en todos los grupos de edad mayores de 65 años. doi:  10.1186/1471-2474-13-37

6.- Satisfacción del paciente.
El 80% de los pacientes se encuentran satisfechos de su cirugía, caminando con un bastón o sin ayuda 7 de cada 10. Los valores de las escalas de Harris o de Charnley experimentan incrementos muy importantes respecto a la valoración preoperatoria.

Es importante conocer y aquilatar las expectativas de los pacientes y sus familiares ante la intervención y sus resultados funcionales.
Todas las series revisadas refieren que dicha intervención es coste-efectiva. El estado de salud, el dolor y la función mejoró desde los 6 meses tras la cirugía. Hay una mejora de la calidad de vida a corto y largo plazo.

7.- La prótesis de cadera de revisión.
Si ya es difícil encontrar en la literatura artículos sobre la artroplastia electiva de cadera en el paciente muy anciano, aún lo es más si hablamos de la cirugía de revisión de cadera, pero en ocasiones no hay más solución que realizarlo para evitar condenar al paciente a la vida cama sillón y a un deterioro acelerado. Pagnano describe una serie de 18 pacientes de edad media 91.5 años; el implante más frecuentemente usado es el cotilo atornillado y el vástago cementado con cabeza de 28 mm. La esperanza de vida tras la cirugía fue de 4.2 años. Entre las principales complicaciones relacionadas con la cirugía destacan 2 fracturas periprotésicas y un caso de luxación. Ningún paciente requirió la reintervención. La escala de valoración de Harris pasó de 45 a 75 puntos y todos los pacientes caminaban tras la cirugía. doi:  10.1186/1471-2474-13-37

Mujer de 86 años con aflojamiento de prótesis de cadera que había funcionado durante 20 años. Se produjo una fractura del trocánter (fémur proximal) durante la cirugía, requiriendo un cerclaje con cables. Con este sistema (cotilo-caja o cup-cage) el injerto se protege con el dispositivo antiprotrusión y se favorece su incorporación con el cotilo de tantalio (metal poroso trabecular). La paciente comenzó la deambulación precoz con apoyo parcial a los 15 días. A los dos meses era independiente para todas las actividades de la vida basal. Empleaba un bastón en la calle.

CONCLUSIONES EN PRÓTESIS DE CADERA EN EL PACIENTE ANCIANO

1.- Todas las series de la literatura coinciden en que la prótesis de cadera y de rodilla es una solución segura y fiable que mejora la calidad de vida de los pacientes ancianos.
2.- Aunque estas técnicas, en estos pacientes, no están exentas de complicaciones, éstas no comprometen el resultado final.
3.- La esperanza de vida media en un paciente muy anciano es de superior a 6 años tras la cirugía, pero se espera que los avances en la geriatría, el control médico de las enfermedades y la especialización quirúrgica y de las Unidades Especializadas mejore este pronóstico.
4.- Aunque la estancia media puede alargarse en relación al paciente más joven, el rango de movilidad, el alivio del dolor y el aprovechamiento del tratamiento rehabilitador es independiente de la edad del paciente.
5.-Los traumatólogos y los médicos de atención primaria debemos concienciarnos de que la prótesis de cadera o rodilla en el paciente muy anciano es un procedimiento con una relación coste-beneficio y coste-efectividad satisfactoria.
6.-La creación de las Unidades especializadas de Artroplastia y el abordaje multidisciplinar son claves para obtener mejores resultados, reducir los días de hospitalización y cumplir las expectativas de los pacientes.
7.- La edad en sí misma no es una enfermedad. Se debe valorar cada caso de forma individual y personalizar la solución al problema del paciente.

Paciente de 87 años. Se le realizó un recambio de la cadera izquierda por infección, recambio obligado. La derecha está desgastada pero no se ha recambiado. Se informó al paciente pero está asintomático y vive solo. Es independiente para todas las actividades de la vida diaria. En este caso hay que considerar los riesgos de una cirugía electiva y, probablemente, no operar hasta el desgaste total sea la mejor solución.