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INFECCION DE BAJO GRADO DE PRÓTESIS TOTAL DE CADERA. Errores y Complicaciones

Paciente de 72 años a quien se le implantó una prótesis total modular de cadera derecha por artrosis.

En el periodo postoperatorio sufrió una luxación que requirió una reducción abierta (una nueva operación) y recambio de componentes modulares (cuello y cabeza) para conseguir una mejor estabilidad. Tras esta nueva operación el paciente tuvo un drenaje prolongado de la herida quirúrgica.

El paciente acudió a nuestra consulta tres años más tarde. La exploración clínica objetivaba un acortamiento de 3 cm y una rotación externa de la pierna exagerada, casi a 80º. El paciente tenía dolor, rigidez, limitación de la movilidad de la cadera, una cojera ostensible (además de caminar con una pierna recta y otra en rotación externa) y mucha limitación para las actividades de la vida diaria.

El paciente caminaba con la pierna derecha en rotación externa y tenía un grave acortamiento.

Las radiografías mostraban una deformidad en varo del fémur, con acortamiento y remodelación de la cortical medial femoral.

La hipótesis más probable es que el paciente sufriera una fractura periprotésica (una fractura alrededor del implante) que provocó que la fijación de la prótesis no fuera buena y el vástago femoral se hundiera cada vez más, hasta que se encajó y estabilizó, pero con un grave acortamiento. Esto se acompañó de una remodelación del fémur alrededor del implante en varo y retroversión, hasta la estabilización final, causando el acortamiento y rotación forzada visibles en la exploración clínica y radiológica.

Los análisis mostraban una elevación de la proteína c reactiva y de la velocidad de sedimentación.

La aspiración del líquido articular bajo control ecográfico permitió aislar un Estafilococo Coagulasa Negativo sensible a Meticilina (SASM).

El paciente había tenido un drenaje prolongado de la herida quirúrgica, ocurrido tras la cirugía por la luxación; este es un elemento de sospecha de infección de bajo grado de agresividad, a veces infección aguda más virulenta, pero no era el caso de este paciente.

Aunque la propia infección es un factor de inestabilidad de cadera y puede ser la causa de la luxación de cadera, en este caso, creemos que la fractura no diagnosticada fue el principal motivo de la inestabilidad, del hundimiento y de las cirugías repetidas, las cuales aumentaron el riesgo de infección, como así ocurrió.

Con el diagnóstico de infección de prótesis de cadera, lo indicado era el recambio en dos tiempos quirúrgicos.

En el primero de ellos, realizamos un abordaje ampliado (una osteotomía del trocánter mayor) y colocamos una prótesis, hecha a mano, de cemento cargado con doble antibiótico (Copal Gentamicina + Clindamicina) al que añadimos 2.5 gramos de Vancomicina por bolsa de cemento.

Iniciamos tratamiento parenteral con antibióticos de amplio espectro (Meropenem + Teicoplanina) durante 10 días, seguido de un ciclo de 2 meses de antibióticos orales, una vez tuvimos disponibles los cultivos preliminares, combinando dos antibióticos en todo momento (Cotrimoxazol + Rifampicina).

Los cultivos confirmaron el mismo microorganismo que en la aspiración preoperatoria. 

Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva
Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva
Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva


Imágenes intraoperatorias del espaciador y de las radiografías de control. Se conformó una prótesis larga, sobrepasando el nivel de la osteotomía femoral, con un clavo de Ender.

Tres meses más tarde, una semana antes de la fecha prevista de reimplantación, el paciente sufrió una caída, lo que provocó una doble factura: en el cuello de la prótesis de cemento o espaciador y en el vértice o ápex de la deformidad en varo.

Esta última fractura nos ayudó en la cirugía final, y resolvió nuestras dudas sobre si realizar nosotros o no esta osteotomía, para facilitar el alineamiento de la pierna y la colocación de la prótesis.

La fractura del espaciador ilustra una de las complicaciones posibles con estos dispositivos o prótesis de cemento temporales: las fracturas por fatiga del material. Otras son las luxaciones y, también, la dificultad para modelarlos a mano si no se tiene la experiencia adecuada.

Se realizó la cirugía a los dos días de la caída.

Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva

Doble fractura: en el cuello de la prótesis y en el vértice de la deformidad en varo del fémur.

 

Los cultivos y muestras tomados durante la segunda operación fueron negativos para infección o inflamación aguda.

Se implantó una prótesis con vástago femoral modular no cementado (MP-Link) y un cotilo tripolar constreñido de titanio ultraporoso (Tritanio-Stryker).

La idea era reducir al máximo el riesgo de luxación en un paciente con sobrepeso, mala coordinación y propiocepción, una osteotomía del trocánter mayor (un factor mayor de riesgo de luxación) y con una historia previa de luxación.

Tres años tras la reimplantación, el paciente no tiene dolor alguno, la movilidad de la cadera es casi normal y la longitud y posición de la pierna se han recuperado. La deformidad del fémur está corregida.

Los puntos de interés de este caso son:

-La falta de criterio en la identificación y en el manejo inicial de una fractura periprotésica que era inestable (de ahí el hundimiento de la prótesis de cadera y el acortamiento de la pierna).

-El manejo incorrecto de una evolución con drenaje prolongado de la herida quirúrgica.

-El manejo de una deformidad en varo y de una osteotomía femoral trocantérica y la solución con un espaciador largo realizado a mano personalizando el antibiótico añadido al cemento óseo para facilitar la erradicación de la infección.

-El caso ilustra las ventajas, pero, también, las potenciales complicaciones de este tipo de espaciadores.

Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva
Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva
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Casos Clínicos Complejos. Infección de Bajo Grado de Prótesis Total de Cadera. Errores y Complicaciones. Dr. Villanueva

Controles evolutivos.