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DISCONTINUIDAD PÉLVICA

La discontinuidad pélvica es una pérdida de integridad o de continuidad entre la hemipelvis inferior y la hemipelvis superior considerando el acetábulo el centro de las mismas.

Esta entidad suele ocurrir por osteólisis, en pacientes con artroplastia total de cadera, por exceso de fresado o colocación de componentes sobredimensionados que favorezcan una fractura de estrés o por lesiones traumáticas repetitivas. Mas raramente puede ocurrir por una fractura acetabular durante la cirugía en una artroplastia de cadera o por una fractura acetabular no consolidada que requiera una artroplastia total de cadera. En la serie de la clínica Mayo representaba el 0.9% de todas las revisiones de cadera. Entre los factores de riesgo se han postulado el sexo femenino, la pérdida ósea masiva, la artritis reumatoide y la radioterapia sobre la pelvis.

La discontinuidad pélvica constituye una entidad particularmente compleja en la cirugía reconstructiva de cadera, con elevadas tasas de complicaciones, para la que no existen soluciones quirúrgicas uniformes.

Restituir la masa ósea y la biomecánica articular y mantener la función de la extremidad resulta especialmente complejo por la conjunción de problemas mecánicos y biológicos.

La revisión de la literatura sobre discontinuidad pélvica refleja varios problemas importantes:

  • La variedad de clasificaciones de los defectos óseos acetabulares.
  • La variedad de instrumentales y sistemas de reconstrucción disponibles.
  • Pocos estudios con número limitado de casos y ausencia de estudios prospectivos.
  • Falta de consenso sobre el mejor tipo de injerto (algunos autores defienden el uso de aloinjertos estructurales y otros defienden el aloinjerto en partículas esperando una incorporación más rápida y predecible).
  • El alto porcentaje de complicaciones quirúrgicas y fracasos mecánicos.
  • Falta de definición de criterios clínicos y radiológicos específicos para definir el éxito clínico y radiológico.

Pese a conocer los patrones de osteólisis se asume que la radiografía convencional infravalora las pérdidas óseas. Con las proyecciones axiales puede aumentar un 46% la valoración de zonas radiolucentes. Pese a ello el cirujano ha de realizar una reclasificación intraoperatoria del defecto óseo por lo que necesita sistemas de reconstrucción versátiles.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE LA DISCONTINUIDAD PÉLVICA

La discontinuidad pélvica puede definirse como la pérdida de hueso en la columna anterior y posterior, afectando a la continuidad de la hemipelvis superior e inferior. Se puede identificar en las radiografías preoperatorias como una línea de fractura visible o un defecto óseo que incluye las dos columnas del acetábulo, o como un desplazamiento medial o rotación de la hemipelvis superior con respecto a la inferior que se apreciaría como una interrupción de la continuidad de la línea de Köhler o una asimetría en la radiografías AP del foramen obturador en ausencia de alteraciones previas. En ocasiones la radiografía subestima la pérdida ósea y la discontinuidad pélvica no es evidente hasta que el acetábulo ha sido desbridado y expuesto quirúrgicamente.

Otra dificultad añadida es la variedad de clasificaciones existentes. El pronóstico y el tratamiento pueden variar dependiendo de la gravedad de la pérdida ósea asociada a la discontinuidad o en casos de discontinuidad por fractura iatrogénica o fractura de estrés no diagnosticada. La clasificación de Paprosky, una de las más utilizadas, no tiene un epígrafe específico para la discontinuidad pélvica pero trata de cuantificar la pérdida ósea. Las clasificiones de la AAOS y de Gross son más descriptivas respecto al tipo y localización de la pérdida ósea y tienen subclasificaciones para cuantificar esta. Estas clasificaciones incluyen un epígrafe específico para la discontinuidad pélvica.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE LA DISCONTINUIDAD PÉLVICA. CLASIFICACIÓN DE BERRY

Un error común es considerar que todas las discontinuidades pélvicas se corresponden con defectos masivos acetabulares. Berry subclasificó la categoría IV (discontinuidad pélvica) de la AAOS en tres sub-categorías: IV

a: discontinuidad pélvica con defecto cavitario o segmentario moderado, IV

b: discontinuidad pélvica con defecto masivo segmentario +- cavitario y IV

c: discontinuidad pélvica sobre hueso irradiado.

Los resultados y tratamiento difieren dependiendo del tipo de defecto, por lo que es necesario que el cirujano contemple ambos conceptos de forma independiente, la existencia o no de discontinuidad pélvica y la presencia de un defecto masivo acetabular o un defecto moderado. En los subtipos IVa y IVc, la discontinuidad se comportaría como una fractura o una pseudoartrosis transacetabular con un defecto óseo moderado por lo que las opciones terapeúticas podrían diferir de aquellas formas con defectos masivos acetabulares.

Las clasificaciones tienen, por lo tanto, un valor relativo, dejando a los cirujanos la responsabilidad de personalizar el tratamiento en función de los hallazgos quirúrgicos y las publicaciones no suelen comparar sub-grupos de la clasificación de Berry ni tratamientos homogéneos.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva

Los defectos tipo III graves en la clasificación AAOS y los IIIB en la de Paprosky se correnponden a los defectos masivos acetabulares.

La discontinuidad tiene un epígrafe y una subclasificación específica en la primera clasificación, en la segunda no existe un epígrafe específico para esta entidad.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA POST-QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS MASIVOS ACETABULARES Y DE LA DISCONTINUIDAD PÉLVICA. CLASIFICACIÓN DE GILL

Gill clasificó la incorporación/reabsorción de los injertos y el fracaso mecánico de la reconstrucción en los casos de defectos masivos acetabulares en tres tipos:

  • Tipo I. Posiblemente aflojado: radiolucencias no progresivas y no afectación de los tornillos
  • Tipo II. Probablemente aflojado: radiolucencias progresivas mediales y superiores
  • Tipo III. Definitivamente aflojado: tornillos rotos, migración del componente superior a 5 mm, radiolucencia progresiva medial y superior a través de los tornillos. Gill consideraba una migración como significativa cuando era superior a 3 mm. Otros autores consideraban como “migración significativa” cuando el cotilo rotaba 5 grados o más.
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Reconstrucción aflojada. Los tornillos están rotos y la caja se ha ido medializando y erosionando el injerto hasta que la aleta inferior ha protruido dentro de la pelvis.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva

Se observa una osteólisis masiva en toda la región acetabular. Tras el desbridamiento exhaustivo de las zonas de enfermedad de partículas no existía continuidad entre las dos hemipelvis. Defecto IVb de Berry-AAOS. Se colocó una caja, clavada en el isquion, con una gran cantidad de injerto. El núcleo de polietileno corrige parcialmente la posición vertical de la caja.

DISCONTINUIDAD PÉLVICA. CRITERIOS DE CURACIÓN DE BERRY

En los pacientes con discontinuidad pélvica Berry consideraba que el defecto estaba:

  • Definitivamente curado si se apreciaba callo óseo o hueso trabecular a través del sitio de la discontinuidad.
  • Posiblemente curado si no había signos indirectos de falta de consolidación, como el fallo de la reconstrucción
  • No curado o en pseudoartrosis si era visible o había signos de fracaso del implante

Clínicamente los resultados se consideran satisfactorios si el paciente es capaz de caminar de forma independiente, sin dolor significativo, el defecto está “posiblemente” o “definitivamente” curado en las radiografías y el acetábulo no necesita nuevas operaciones. Algunos autores añaden a estos conceptos, en los casos de defectos masivos acetabulares, una mejoría en las Escalas de Cadera de, al menos, 20 puntos.

Otro punto interesante, debido a la complejidad del tratamiento, es que algunos autores diferencian entre reoperación (complicaciones no relacionadas con la estabilidad de la reconstrucción y debido a fracaso mecánico de la reconstrucción o del injerto).

DISCONTINUIDAD PÉLVICA. OPCIONES QUIRÚRGICAS

La comparación de series clínicas es casi imposible debido a los pocos estudios publicados y a que la mayoría de los casos se incluyen en series mayores con defectos masivos acetabulares, con diferentes formas de tratamiento y técnicas, haciendo la comparación casi imposible.

Los principios de tratamiento en los casos de discontinuidad pélvica son:

Formas de tratamiento. Dependen del remanente óseo y varían desde la reconstrucción con placas, injertos, cotilos no cementados, aloinjertos masivos estructurales, cotilos cementados, cajas antiprotrusión convencionales o a medida y cajas modulares de metal trabecular.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Defecto central y superior en un paciente con un cotilo expansivo.
Reconstrucción con caja antiprotrusión y recambio del vástago.

 

Placas. La síntesis con placas estaría limitada a algunos defectos tipo IV a, como suplemento a la reconstrucción con cajas antiprotrusión en defectos IV b o en casos con fracturas de estrés tardías en presencia de un cotilo bien fijo. La osteosíntesis aislada puede resultar una cirugía mas compleja y pese a ello no aporta el sustrato adecuado para el implante acetabular ni para descarga mecánica del injerto, en partículas o estructural, con una tasas de fracaso de la reconstrucción, sin contar otras complicaciones, que alcanzan el 50%.

Stiehl y cols combinaron el uso de aloinjertos estructurales y placas en 10 pacientes con discontinuidad. En 7 casos usaron un cotilo cementado en el aloinjerto y en 3 uno no cementado. A los 7 años la supervivencia de la reconstrucción fue del 50% y la tasa de complicaciones del 60%. En la serie de la clínica Mayo este tratamiento fué exitoso en 4 defectos tipo IVa  y fracaso en 4 defectos tipo IVb.

La síntesis con placas se ha considerado como una primera fase de reconstrucción, estabilizando la fractura transacetabular, previamente a la revisión del acetábulo. Springer y cols comunicaron 7 casos diagnosticados varios meses tras la artroplastia de revisión de la cadera, realizada con cotilos de tantalio. En la re-revisión los cotilos estaban bien fijados pese a la discontinuidad y se realizó una fijación suplementaria con placas y aporte de injerto pero sólo 4 de los 7 casos se curó.

Aloinjertos masivos estructurales. Aunque los aloinjertos masivos estructurales permiten la restitución de la masa ósea y del centro de rotación y sus resultados en los casos con defectos moderados son buenos a medio y largo plazo, su uso, en los casos con defectos masivos acetabulares, está disminuyendo debido a las dificultades técnicas y a los fracasos tardíos (45% a los 7 años en la serie de Garbuz y Gross o el 60% a tres años en la serie de Paprosky). En los casos en que más del 50% del acetábulo ha de apoyarse en el aloinjerto estructural existe acuerdo en la literatura en que es necesario protegerlo con una caja de reconstrucción para prevenir las altas tasas de fracaso.

La caja protege al aloinjerto, aporta estabilidad a la pelvis y puentea y redistribuye las cargas hasta que exista incorporación del aloinjerto que, en cualquier caso, siempre será parcial. Con este abordaje se han publicado supervivencias del 77% a 10 años en el tratamiento de graves defectos acetabulares.

Pese a la mayor estabilidad teórica con estas reconstrucciones los autores protegen la carga sobre el miembro inferior intervenido durante seis meses cuando utilizan aloinjertos estructurales acetabulares masivos.

Sólo dos grupos en la literatura tienen experiencia a medio y largo plazo con este tipo de reconstrucciones, reflejando la dificultad para disponer de aloinjertos masivos acetabulares y las dificultades técnicas de este tipo de reconstrucción. Además, en publicaciones recientes, estos grupos están modificando sus indicaciones hacia las cajas de metal trabecular.

Cajas de reconstrucción a medida. Son más rígidas, lo que permite añadirles un recubrimiento poroso que posibilita la fijación biológica y, por tanto, una mayor supervivencia. Su rigidez y precisión mejoran la posibilidad de conseguir una buena estabilidad y anclaje en el ilion, isquion y pubis; además disponen de polietilenos más versátiles y modulares, lateralizados, constreñidos o con rebordes elevados. Sus inconvenientes son el precio, la no disponibilidad inmediata y la falta de versatilidad intraoperatoria si el defecto es mayor de lo esperado o existe algún hallazgo no anticipado. Otro problema es que la mayor parte del defecto óseo se rellena con metal y no con hueso. Aunque existen pocas publicaciones y sin seguimientos a largo plazo, la serie de Christie y cols es la más extensa en la literatura en casos de discontinuidad pélvica y con los mejores resultados publicados de fracaso mecánico. Pese a ello, los autores comunican un porcentaje de complicaciones del 25% y del 8% de reoperaciones por luxaciones. En otras series con cajas a medida y graves pérdidas óseas las tasas de complicación y de fracaso mecánico alcanzan el 25% a corto plazo. Dennis y Holt en una serie de 24 defectos masivos acetabulares tratados con cajas a medida incluyen 3 casos de discontinuidad pélvica y en estos tienen un 100% de fracasos. Los autores consideran que estos casos han de suplementarse con una placa de osteosíntesis en la columna posterior. Estos resultados podrían reflejar que sólo se puede solucionar estos defectos con implantes más rígidos a menos que consigamos la restitución e incorporación del defecto óseo. Todo esto explica por qué el uso de estos implantes no se ha popularizado.

Cajas antiprotrusión no modulares. Son los sistemas utilizados con mayor frecuencia en los casos con grave pérdida ósea periacetabular. Son dispositivos que se anclan en el ilion e isquion mediante aletas y múltiples tornillos. Su principio de actuación se basa en una estabilización mecánica inicial, puenteando zonas de pérdida ósea, mientras se produce una incorporación biológica del injerto óseo y redistribuir las cargas sobre un área de contacto mayor. Sus ventajas principales son el bajo coste, la disponibilidad, la posibilidad de restituir el centro de rotación, la restitución de la masa ósea y dar soporte al polietileno ayudando a redistribuir las cargas, aumentando la resistencia a la migración hasta un 40% respecto a los cotilos hemisféricos.

Además tienen una función intrínseca como placas de osteosíntesis en los casos de fractura de estrés, pérdida ósea masiva o disociación pélvica al transferir las cargas al ilion e isquion remanente. También se ha publicado su papel como placas de osteosíntesis en los casos de fracturas iatrogénicas intraoperatorias. Los resultados en la literatura muestran, en general, tasas de fallo mecánico del 25% a medio plazo aunque en algunas series la supervivencia del implante a largo plazo es mucho mejor. Entre sus desventajas están la ausencia de recubrimiento poroso para fijación biológica, las aletas maleables que pueden predisponer a rotura del implante y los tamaños fijos que limitan la adaptabilidad al hueso remanente. Las aletas maleables son necesarias para poder adaptarlas intraoperatoriamente al defecto acetabular. Esta maleabilidad impide añadir recubrimientos porosos y contribuye al fracaso mecánico de la reconstrucción, que es la complicación más frecuente con esta generación de cajas de reconstrucción. Probablemente no son suficientemente rígidas para actuar como placas de osteosíntesis en estos casos de pseudoartrosis transacetabular y a menos que el injerto se incorpore rápido y proteja al implante, este fracasará.

Existen múltiples dispositivos antiprotrusión. La mayoría incorporan aletas superiores para fijación al ilion y también incorporan aletas inferiores, o un gancho, para fijación en el isquion o en el agujero obturador. Las más utilizadas son las cajas de Bursch-Schneider.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva

Protrusión acetabular con elevación moderada del centro de rotación en una paciente de 88 años de edad. 4 meses más tarde la migración proximal y medial es importante y el diagnóstico es de discontinuidad pélvica. La paciente fue tratada con una caja antiprotrusión de Bursch-Shneider, volvió a caminar y al año y medio se observa la incorporación ósea y la ausencia de fracaso mecánico.

 

Las cajas modulares con recubrimiento poroso. Actualmente hay dos sistemas principales. T-MARS (cajas de metal trabecular o tantalio, Zimmer) y Regenerex (cajas modulares con recubrimiento de titanio poroso, Biomet). Permiten la fijación mecánica inicial y fijación biológica posterior lo que aumentaría su supervivencia a largo plazo. Son sistemas versátiles, disponen de módulos de prueba, permiten optimizar el contacto con el hueso nativo y solucionar problemas diversos. Pueden incorporar polietilenos modulares, constreñidos o tripolares por si es necesario aportar más estabilidad o reducir los pinzamientos. Problemas teóricos son la corrosión y el fallo mecánico en la zona de unión de los aumentos, que cuanto mas defecto se rellene con los aumentos menos espacio queda para la restitución ósea y que en caso de revisión esta puede ser muy difícil. Los nuevos materiales, como el Tantalio o el Titanio poroso permiten fijación e incorporación con menor estabilidad mecánica inicial debido a la alta fricción de la superficie de estos metales. La discontinuidad pélvica puede considerarse una pseudoartrosis transacetabular, como en toda pseudoartrosis hay una carrera entre el fracaso del material y la reparación ósea de la pseudoartrosis. Estos sistemas suponen una apuesta por la fijación biológica, antes que la mecánica. Además intentan evitar el uso de aloinjertos estructurales, reducir la necesidad de implantes a medida y permiten solucionar defectos acetabulares diversos.

Sporer y Paprosky comunican 13 casos tratados con un cotilo de metal trabecular colocado con la discontinuidad en distracción. En 12 pacientes la reconstrucción fue estable a los 2.6 años y no utilizaron placas de osteosíntesis en ninguno de ellos. En el momento actual no existen trabajos que comuniquen los resultados de esta técnica a largo plazo. Otro concepto relacionado con este nuevo material, también sin seguimiento ni resultados publicados a largo plazo es el de utilizar un cotilo de tantalio protegido con una caja antiprotrusión. El principio es el mismo que con el injerto en partículas, la caja protege la incorporación del cotilo de tantalio y luego el injerto protege de cargas a la caja.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Defecto masivo acetabular que, tras el desbridamiento, se clasificó como discontinuidad pélvica. Reconstrucción con cotilo modular de tantalio y dispositivo antiprotrusión: “cotilo-caja o cup-cage”.

Aunque se ha postulado que el límite para proteger el cotilo con la caja es cuando aquel tenga un contacto inferior al 50% con el hueso nativo, creemos que este límite debería ser revisado a la vista de múltiples experiencias publicadas y de nuestra propia experiencia en cirugía de revisión. La teórica ventaja radica en que este material facilita la incorporación ósea con menor contacto con el hueso huésped y se espera que reduzca la necesidad de aloinjertos estructurales y dispositivos antiprotrusión.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Cotilo intrapélvico en paciente con fractura previa del trocanter mayor. Reconstrucción con sistema de metal trabecular y montaje: “Cotilo-caja o Cup-cage”.

DISCONTINUIDAD PÉLVICA. COMPLICACIONES MECÁNICAS Y BIOLÓGICAS

Ninguno de estos sistemas soluciona completamente los tres problemas principales que existen en el tratamiento de la discontinuidad pélvica asociada a graves pérdidas óseas acetabulares: la elevada tasa de complicaciones, el fracaso del implante a corto-medio plazo y la restitución ósea, estando estas dos últimas íntimamente relacionadas.

1- Complicaciones. A pesar de múltiples abordajes quirúrgicos y modificaciones existe una elevada tasa de complicaciones en la literatura médica (en estos casos) que varía desde el 25% al 80% siendo las principales la luxación, la lesión neurológica y, como en toda artroplastia de revisión, la infección.

Luxación. Las luxaciones representan la complicación mas frecuente en la literatura. Los factores relacionados son: la no restitución del centro de rotación y la insuficiente corrección de la longitud del miembro inferior; la atrofia muscular tras múltiples cirugías, por fibrosis o por parálisis glútea, y que el polietileno quede vertical o retroverso forzado por la posición de la caja para adaptarse al hueso remanente, y por el relleno óseo. Algunos autores identifican factores de riesgo y consideran indicado, en estos casos, utilizar polietilenos constreñidos. Estos factores serían: la extensa disección muscular o el despegamiento subperióstico, un fémur proximal deficiente, la pseudoartrosis del trocánter mayor, insuficiencia glútea importante o luxación recidivante previa a la cirugía de revisión. Aunque no se utilizan estos polietilenos de forma rutinaria porque aumentaría las tensiones sobre el implante, el injerto y el hueso nativo con la aparición de diseños de última generación (Stryker y Biomet) los resultados son mas prometedores.

Daño neurológico. La disección isquiática y superior del ilion puede provocar la parálisis del ciático o del nervio glúteo superior. Para disminuir el riesgo de parálisis y para mejorar la inclinación de la caja antiprotrusión algunos autores prefieren clavar y no atornillar la aleta inferior en el isquion; sin embargo de esta forma se pierde resistencia a la tracción y compresión mecánica. Una dificultad añadida para atornillar al isquion la caja sería la osteólisis del mismo. Una alternativa es el empleo de cemento biológico para rellenar el defecto isquiático y, sobre este, estabilizar o atornillar la caja.  El alargamiento secundario a la restitución del centro de rotación o el daño térmico por la polimerización del cemento son causas conocidas de daño del nervio ciático. Una de las desventajas teóricas del sistema T-MARS, pese a las excelentes propiedades biológicas, es que no está diseñado para atornillar en el isquión, perdiendo resistencia a la tracción.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Liberación del nervio ciático en un caso con secuelas previas de fractura de pelvis.

 2- El fracaso de la fijación o del implante es la complicación más frecuente y específica de las cajas de reconstrucción convencionales, representando un 25-35% a corto-medio plazo. El cirujano ha de buscar un equilibrio entre restituir con injerto los defectos óseos y conseguir un buen contacto periférico de la caja con el hueso nativo para evitar estos fallos. La mayoría de los fracasos se producen antes de un año y medio en forma de aflojamiento de la aleta del isquion o rotura de los tornillos reflejando la incapacidad de reparación del hueso y de soportar las cargas mecánicas. Los esfuerzos del cirujano han de enfocarse a conseguir la consolidación ósea a corto plazo con la esperanza de que el hueso proteja a la caja de reconstrucción después. Para evitar estos fracasos los cirujanos protegen la carga pero se espera que con los nuevos sistemas con capacidad de fijación biológica, con recubrimiento poroso o nuevos materiales como el tantalio, la incorporación ósea sea más rápida y predecible y que el injerto proteja, de forma secundaria, el fracaso del implante. Las nuevas cerámicas osteoconductoras, como el fosfato tricálcico o el fosfato cálcico, y las proteínas morfogenéticas u otros factores, como el concentrado rico en plaquetas, capaces de inducir osteogénesis podrían ayudar a conseguir este objetivo, pero su eficacia en el tratamiento de los defectos masivos acetabulares no está establecida.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Fracaso de la reconstrucción. Revisión con columna y cotilo de metal trabecular y polietileno constreñido.

En algunas series el 40% de estos pacientes fallecen a corto o medio plazo por lo que todas las mejoras deben dirigirse a acortar el tiempo de incorporación del injerto y acelerar el apoyo. Sobre el tipo de aloinjerto indicado en los casos de discontinuidad pélvica u otros defectos masivos persisten controversias. Aunque el aloinjerto estructural tiene ventajas mecánicas iniciales los autores que lo emplean protegen el apoyo de sus pacientes tanto como aquellos que utilizan injerto en partículas. Además su incorporación sólo es parcial lo que resultará en un aflojamiento precoz y fallo de la reconstrucción a menos que la caja proteja al injerto o, en última instancia, cuando la caja finalmente falle. 

En nuestra opinión el injerto en partículas protegido por una caja de reconstrucción tiene ventajas biológicas sobre el aloinjerto estructural masivo y su incorporación es más predecible y segura que la de aquellos y ha sido comprobada in vivo tanto radiológicamente como mediante biopsia ósea. Si consideramos que la discontinuidad pélvica es una seudoartrosis transacetabular nuestros objetivos serán conseguir la consolidación ósea y una osteosíntesis rígida.

Algunos autores consideran que lo principal es conseguir una osteosíntesis más rígida y con mejor fijación biológica, como con los diseños a medida. Mejorar la rigidez de las cajas y acelerar la incorporación ósea para permitir un apoyo precoz y evitar largos periodos de descarga es el objetivo en estos pacientes que, con frecuencia, tienen una esperanza de vida limitada.

3- Restitución de la masa ósea. Este es el principal objetivo a largo plazo en estos casos y su consecución se relaciona con la supervivencia del implante a corto y medio plazo. La mayoría de los estudios evalúan la incorporación ósea en términos radiológicos, sin base histológica. Nuevos estudios indican que la incorporación ocurre mas tarde de lo que se interpreta por los hallazgos radiológicos. Esto podría explicar las tasas de fallos mecánicos tan altas a corto y medio plazo con estos implantes, que alcanzan el 35%. Muestras histológicas demuestran que los aloinjertos estructurales, corticales o corticoesponjosos se incorporan de manera incompleta, irregular y lenta. Por lo tanto lo que llamamos “signos de incorporación radiológica” no debe ser confundido con la integración biológica. La incorporación se limita a la zona externa permaneciendo el resto del injerto necrótico por lo que, a medio plazo, el injerto estructural podría fracturarse y fallar la reconstrucción. La capacidad de fijación de los cotilos porosos sobre estos aloinjertos, en el caso de una revisión tardía, no está bien establecida.

Aunque las reconstrucciones sobre autoinjertos estructurales han demostrado mejor supervivencia a largo plazo que aquellas realizadas con aloinjertos, el uso de autoinjertos estructurales en cirugía de revisión no es posible. Además los aloinjertos corticales tienen una incorporación más lenta y tasas de “no consolidación” mayores que los aloinjertos en partículas.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Aloinjerto en partículas sobre cotilo y cuña de tantalio.

Por el contrario las ventajas del autoinjerto o del aloinjerto en partículas han sido bien definidas en la literatura. Las partículas de esponjosa impactadas tienen una estructura que permite una rápida invasión vascular y una incorporación completa y uniforme, mucho más rápida que en el aloinjerto estructural aunque, como hemos comentado, probablemente más lenta que lo interpretado en las radiografías. Además un proceso de aposición ósea precede al de osteoclasia por lo que el hueso es reemplazado sin sufrir debilitamiento. Los factores que influyen en el proceso de incorporación son la estabilidad y la arquitectura del injerto, el contacto con el hueso nativo y la vascularización del mismo. La revascularización, incorporación y remodelamiento del injerto en partículas tiene el beneficio adicional de incrementar la superficie de contacto entre el implante y el hueso, disminuyendo las fuerzas sobre el implante y minimizando las tasas de fracaso mecánico. En el peor de los casos, al ser más predecible la incorporación ósea, si la caja falla aún habremos restituido la pérdida ósea y podemos considerarlo como una reconstrucción en dos tiempos.

Estas limitaciones biológicas y mecánicas han de fomentar el desarrollo de implantes versátiles y con capacidad de fijación biológica y de nuevos factores e injertos con propiedades osteogénicas y osteoinductivas.

DISCONTINUIDAD PÉLVICA. CONCLUSIONES

-La discontinuidad pélvica equivaldría, conceptualmente, a una pseudoartrosis transacetabular.

-No todas las discontinuidades pélvicas se asocian a defectos masivos acetabulares, aunque es lo más frecuente.

-Las radiografías convencionales tienden a infravalorar los defectos por lo que el cirujano ha de revalorar el defecto intraoperatoriamente y seleccionar el tipo de implante considerando la edad y condición del paciente y el tipo de discontinuidad, con o sin defecto masivo acetabular.

-El objetivo del cirujano ha de ser conseguir la unión de la pseudoartrosis y la restitución de la masa ósea.

-Existen criterios específicos de interpretación de éxito radiológico y clínico para esta entidad, pero con frecuencia el dolor mejora más que la función debido a las características de los pacientes y a la morbilidad de la cirugía.

-Las cajas antiprotrusión son los implantes mas comúnmente utilizados. Los límites para suplementarlos con una placa de osteosíntesis en la columna posterior no están definidos, ni tampoco las indicaciones para utilizar implantes modulares o a medida.

-El porcentaje de fracasos mecánicos, en casos con discontinuidad pélvica, a corto o medio plazo sobrepasa el 25%-35% y el de complicaciones oscila entre el 25%-80% debido a las limitaciones biológicas de las cajas actualmente utilizadas y a la complejidad de las cirugías

-El implante ideal debería ser relativamente barato, mecánicamente resistente, pero maleable, capaz de puentear y sintetizar defectos acetabulares masivos, proteger la incorporación del injerto óseo, restituir el centro de rotación y conseguir fijación biológica y estabilidad a largo plazo. Este implante debería ser aplicable a todos los defectos acetabulares facilitando la toma de decisiones y minimizando las complicaciones de los errores de identificación de discontinuidades. Puede que, como en otras áreas de la artroplastia, todos esos requerimientos sean más fáciles de conseguir con un implante modular.

-Junto con los nuevos materiales y recubrimientos de los implantes antiprotrusión, capaces de inducir la fijación biológica, otros factores bioactivos, injertos y sustitutos óseos con capacidad osteoinductiva pudieran acelerar la reparación de las deficiencias óseas, minimizar las complicaciones y mejorar la supervivencia a largo plazo de la reconstrucción.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
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Dispositivos antiprotrusión Bursch-Schneider. Este sistema permite atornillar el isquión, ganando resistencia a la tracción y ascenso proximal del implante.

Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva
Discontinuidad Pélvica. Dr. Manuel Villanueva

Protrusión intrapélvica de cotilo atornillado. Reconstrucción con TAC 3D. Revisión con dispositivo antiprotrusión, “Contour-Cage”, Smith-Nephew. Este modelo incorpora dos aletas y un refuerzo elevado posterior para soporte del núcleo cementado de polietileno. La aleta del isquión se atornilla.