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LUXACIÓN DE CODO | LESIONES DE CODO

Se trata de la más frecuente de las luxaciones, después de la de hombro, especialmente en los niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se requiere una fuerza considerable para que se produzca la lesión, siendo las actividades deportivas la causa del 50 % de las luxaciones de codo, y este tipo de lesión es más frecuente en poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes. Las luxaciones posteriores de codo comprenden más del 90 % de las lesiones de esta articulación.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA LUXACIÓN DE CODO

Son más frecuentes las luxaciones posteriores de codo que las anteriores. Las luxaciones divergentes, que se traducen en la dislocación del cubito y el radio en direcciones opuestas, son muy raras. En la población pediátrica, la “pronación dolorosa”, una subluxación de la cabeza radial es la causa principal de consulta.

Codo Avanfi Luxacion 01Se estima que esta lesión se produce en 6 a 13 casos por cada 100.000 personas, y es más frecuente en hombres que en mujeres.

Se calcula que el deporte es la causa de casi el 59% de las luxaciones de codo. Entre las actividades de mayor riesgo se enumeran la gimnasia, el patinaje, judo o el ciclismo.

Los accidentes de tráfico o moto son otra causa frecuente. Algunas personas con hiperlaxitud o con algunas enfermedades del tejido colágeno podrían tener mayor riesgo de sufrir una luxación del codo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LUXACIÓN DE CODO

Generalmente se producen por un mecanismo indirecto al caer sobre la mano con el codo en extensión, también en una caída de espaldas, con el codo extendido. La intensidad del traumatismo es importante y debemos descartar que existan fracturas asociadas.

El ligamento colateral cubital (UCL, por sus siglas en inglés), es el principal estabilizador del desplazamiento en valgo (evita que el codo se doble hacia adentro y el antebrazo se desplace hacia fuera). Si está intacto, la cabeza radial no ejerce resistencia frente a las tensiones en valgo, pero si se rompe actúan los estabilizadores secundarios del codo, como la cabeza radial y puede llegar a fracturarse.

El fascículo anterior del ligamento es un estabilizador principal de las fuerzas en valgo entre 20-120 de flexión del codo. Es más susceptible de sobrecarga en extensión o leve flexión que el fascículo posterior y este lo es más en grados mayores de flexión de la articulación. En estos grados actúa como un estabilizador secundario del codo. Si lo cortamos o se daña aumenta un 30% la laxitud en varo y valgo. También la rotación interna durarte la pronación y flexión activa aumenta un 29%, por lo que se considera que este fascículo juega un papel importante en la fase final del lanzamiento en determinadas especialidades, como el béisbol.

Si el ligamento colateral cubital está dañado o resulta incompetente la cabeza radial se convierte en el estabilizador principal del codo frente al desplazamiento en valgo. La cabeza radial es fundamental para la estabilidad de la columna radial del codo. Durante la  pronación y extensión del codo la máxima carga (hasta el 60%) se transmite a través de la columna radial. Una fractura de la cabeza radial sencilla, con integridad del ligamento colateral medial cubital, se traduce en un 30% de pérdida de resistencia. Además la cabeza radial actúa como un contrafuerte anterior contra las fuerzas longitudinales que aparecen sobre el codo, especialmente en flexión y es un estabilizador secundario, siendo la coronoides el elemento estabilizador principal posterior.

El codo se hace más inestable, cuando se eliminan porciones seriadas de la coronoides, si se reseca la cabeza radial. Una resección de la apófisis coronoides del 25% causa la subluxación del codo con una flexión, aproximada de 70º. La inestabilidad cúbito-humeral se incrementa cuando aumenta la cantidad de apófisis coronoides resecada. Sin embargo, la cabeza radial protege la articulación hasta los grados finales de la extensión.

Por lo tanto la estabilidad rotacional posterolateral depende del ligamento colateral medial cubital, del ligamento anular y de las estructuras óseas y musculares. Estos mecanismos han de ser conocidos para detectar las estructuras lesionadas en el caso de que nos enfrentemos a una luxación del codo o a una fractura luxación.

CUADRO CLÍNICO DE LA LUXACIÓN DE CODO

Secuelas de luxación de codo mal tratada. Deformidad en varo.

Normalmente el paciente nos refiere una caída sobre la mano extendida, de bruces o de espalda.

El paciente presenta impotencia funcional para mover el codo, dolor intenso, deformidad de la articulación (el brazo puede estar desplazado hacia fuera y hacia atrás o en otra dirección, según el patrón de luxación), hinchazón y, en ocasiones, puede existir compromiso arterial o neurológico.

La exploración objetiva la deformidad y el aspecto de acortamiento del brazo y desaparición de las referencias anatómicas del codo: triángulo de Nelaton.

Codo Avanfi Luxacion 02Secuelas de luxación de codo mal tratada. Deformidad en varo.

 

DIAGNÓSTICO DE LA LUXACIÓN DE CODO

Salvo excepciones, debemos pedir una radiografía y descartar fracturas de la cabeza del radio, epitroclea o epicóndilo, antes de reducir una luxación de codo, aunque sea evidente y estemos familiarizados con su tratamiento.

Codo Avanfi Luxacion 03Secuelas de luxación de codo mal tratada. Deformidad en antecurvatum

 

El estudio radiológico es fundamental para descartar fracturas asociadas que, en orden de frecuencia, son: osteocondrales, epitróclea, epicóndilo, coronoides, cabeza del radio y olécranon.

En caso de necesitar valorar fragmentos articulares u otras alteraciones podremos pedir un escáner o TAC o una RMN,  para valorar los ligamentos. La luxación parcial (subluxación) puede ser más difícil de detectar. Por lo general, ocurre después de un accidente. Debido a que el codo se disloca sólo parcialmente, los huesos pueden reubicarse de manera espontánea y la articulación puede parecer bastante normal. El codo por lo general se mueve bastante bien, pero puede haber dolor. Es probable que existan hematomas en los laterales del codo, donde los ligamentos pueden haberse estirado o desgarrado. Este tipo de dislocaciones parciales pueden repetirse en el tiempo si los ligamentos no se curan nunca. 

CLASIFICACIÓN DE LA LUXACIÓN DE CODO

Una luxación simple de codo es aquella en que la articulación es estable tras reducirla, en todo el rango de movilidad. Ocurren generalmente cuando las personas caen sobre la mano con el codo en extensión. La combinación de fuerzas de compresión axial, supinación y valgo resultan en la rotura del ligamento colateral cubital del codo, que puede causar subluxación posterior y lateral.  

Codo Avanfi Luxacion 04

Las luxaciones complejas del codo suelen afectar a varias estructuras, la cápsula anterior y posterior, la rotura del vientre anterior del ligamento colateral medial. Este ligamento suele romperse en dos tiempos o dos fases: primero la rotura del fascículo posterior y luego la rotura del vientre o el complejo anteromedial del ligamento. 

La inestabilidad postraumática del codo ha sido clasificada por O’Driscoll de acuerdo a cinco criterios: las articulaciones afectadas, la dirección del desplazamiento, el grado de desplazamiento, el tiempo y la presencia o ausencia de fracturas asociadas.

La fractura de una estructura ósea, con función de contrafuerte, deriva siempre en  inestabilidad del codo. A pesar de su importancia en las luxaciones del codo la lesión aislada del ligamento colateral medial es rara. 

LUXACIÓN POSTERIOR DE CODO

O’Driscoll postuló que el codo se luxa en tres fases, desde lateral hacia medial.
En las luxaciones posteriores simples el mecanismo es una cadena de lesiones de las partes blandas, que empieza en lateral y se propaga hacia medial. 

Fase 1. Se caracteriza por la rotura completa del ligamento collateral lateral y la rotura parcial o total del resto del complejo del ligamento lateral, causando una subluxación rotatoria externa del codo, que podría reducirse espontáneamente. Los pacientes tienen dolor cuando se aplica estrés en varo.

Fase 2. Incluye la rotura de la cápsula anterior y resulta en una luxación posterolateral incompleta. Las radiografías laterales pueden mostrar una apófisis coronoides apoyada en la troclea humeral. La reducción es fácil y a menudo se la provocan los pacientes solos al flexionar el codo.

Fase 3. Tiene dos sub-fases.

     a. Se rompen todos los tejidos blandos y la parte posterior del ligamento colateral medial, excepto el fascículo anterior. Este fascículo o vientre es el pivote sobre el que se luxa el codo en dirección posterior mediante un mecanismo rotatorio posterolateral.
     b. Se rompe todo el complejo del ligamento colateral medial del codo.

En otro modelo lesional, Ring y Jupiter dividían los factores estabilizadores en columna anterior, posterior, medial y lateral. El riesgo de inestabilidad crónica aumentaba con el número de columnas lesionadas. En este modelo la lesión aislada del ligamento colateral medial se consideraba una lesión menor pero no existían grados para las lesiones de la columna lateral o medial, a diferencia de la clasificación de O´Driscoll

ANATOMÍA DE LA LUXACIÓN DE CODO

La articulación del codo está formada por tres huesos, el húmero, el cubito y el radio. El húmero es el hueso del brazo y los otros dos del antebrazo. Cada uno de ellos tiene una forma muy distinta. El codo es una es una articulación muy estable, por la configuración de sus superficies articulares, con una doble articulación, en bisagra y de rótula, por una fuerte cápsula articular y por los ligamentos colaterales, que unen entre si estos huesos y mantienen la estabilidad. En su cara anterior pasan la arteria braquial y el nervio mediano y en la medial el nervio cubital, estructuras que están en riesgo en el caso de luxación del codo. 

Los movimientos principales del codo son la flexo-extensión y la prono-supinación del antebrazo y de la mano.