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HERNIA DISCAL | LESIONES DE COLUMNA Y CUELLO

La columna es una región anatómica que se lesiona con relativa frecuencia en el deporte.
No todos los deportes predisponen de la misma manera. Los que más predisponen a provocar lesiones en la espalda son los llamados deportes de impacto, aquellos en los que debido a saltos, giros o malas posiciones, se produce la sobrecarga en los discos, sobre todo en los lumbares, y aparece la lesión.
Entre los destacados encontramos el fútbol, baloncesto, voleibol, tenis o ciclismo. Algunos ejemplos, por todos conocidos, son los casos de Santi Cazorla, Touré o Higuaín.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA DISCAL

Cuello Avanfi Hernia Discal 01El envejecimiento del disco intervertebral provoca un descenso en la altura de la columna con una tendencia a la migración hacia atrás, hacia el canal medular, pudiendo comprimir las estructuras nerviosas. El disco intervertebral es una almohadilla o cojinete que amortigua los pesos y las cargas que soporta la columna. Si pierde agua, si se deshidrata, pierde esta capacidad y esto provoca una sobrecarga en las carillas articulares de la columna, lo cual es causa de dolor, y un envejecimiento prematuro de la misma (“síndrome facetario”).

Esta pérdida de hidratación y estructura del disco puede ser progresiva y se traduce en las conocidas protrusiones discales. El disco se deshidrata, se aplasta, se abomba y, al abombarse, puede presionar algo el canal medular y permite el choque de las carillas articulares, que se hipertrofian y son causa de dolor. La columna funciona como un acordeón; al estar toda la estructura de la columna más aplastada se reduce el espacio de los anillos de conjunción, por donde salen las raíces nerviosas, por lo que es más fácil que se compriman o irriten.

Según un estudio de la Sociedad Española del Dolor (SED), el 80% de la población sufrirá dolor lumbar y/o ciática al menos una vez en la vida. Entre el 50 y el 80% de los pacientes tendrán recurrencias. Los cuadros dolorosos de origen degenerativo de los discos intervertebrales y articulaciones de la columna se presentan preferentemente entre los 30 y 50 años, en el periodo más productivo de la vida.Según un estudio de la Sociedad Española del Dolor (SED), el 80% de la población sufrirá dolor lumbar y/o ciática al menos una vez en la vida. Entre el 50 y el 80% de los pacientes tendrán recurrencias. Los cuadros dolorosos de origen degenerativo de los discos intervertebrales y articulaciones de la columna se presentan preferentemente entre los 30 y 50 años, en el periodo más productivo de la vida.

El disco puede salirse de su anillo de contención, el anillo fibroso, generando una hernia discal. Un traumatismo importante, directo o indirecto (levantar un peso excesivo), puede ocasionar que se sobrepase la capacidad de absorber impactos del disco y del anillo fibroso, produciendo una hernia aguda, cuya manifestación puede ser inmediata o diferida. En este caso el propio disco puede comprimir o irritar las estructuras nerviosas del canal medular, dando cuadros de dolor central (lumbalgia pura) o irradiado a las piernas (lumbociatalgia). El propio disco es causa de dolor en cualquiera de los casos y es motivo de estudio y debate el llamado “dolor discogénico”.

La columna lumbar es el segmento final de la columna vertebral y la zona que soporta más peso. Realiza la transición de cargas desde el tronco a la  pelvis y esta, a su vez, a las extremidades inferiores. La columna lumbar está formada por 5 vértebras. Entre cada vértebra hay un disco, que es una especie de almohadilla, cuya función es amortiguar las cargas o los impactos.

Es una región de gran movilidad por lo que sus estructuras sufren un enorme desgaste con el deporte, el trabajo y las actividades de la vida diaria. Por eso, las lesiones a este nivel son muy frecuentes.

Más del 90% de los cuadros de hernia tienen lugar en dirección posterolateral a nivel de las vértebras L4-L5 y L5-S1, con la consiguiente compresión de los nervios correspondientes L5 y S1. Son más frecuentes en edades más jóvenes de la vida o por esfuerzos o cargas mayores.

CUADRO CLÍNICO DE LA HERNIA DISCAL

El cuadro clínico más común en la hernia discal es el dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia) asociado o no a dolor en la pierna (radiculalgia).

La lumbalgia será considerada aguda si su evolución ha sido de poco tiempo, unos días o unas pocas semanas. Si el dolor persiste más de 3 meses se define como crónico. La columna lumbar es el segmento final de la columna vertebral y la zona que soporta más peso. Por ello, las lesiones son más frecuentes en este segmento.

El paciente nota dolor en la parte baja de la espalda irradiado a ambas nalgas o a una sola, pudiendo llegar, por la parte posterior del muslo, hasta la corva o hasta el pie. Dependiendo del nivel donde se encuentre la hernia tendrá una distribución u otra el dolor.

 Cuello Avanfi Hernia Discal 03Hernia discal L5-S1

 

El dolor se incrementa con las actividades como levantar el peso, inclinación del cuerpo hacia delante, estornudar o toser (porque aumentan la presión dentro del canal medular) o al sentarse y disminuye con el reposo y el descanso en la cama siempre y cuando se coloque una almohada debajo de las rodillas para mantener éstas flexionadas.

Cuando la raíz dañada es la L5, el dolor se irradia hacia el lado posterolateral del muslo, la parte posterior de la pantorrilla y la parte interna del pie. Cuando se afecta S1, la ciática muestra una distribución similar en el muslo y la pantorrilla pero se irradia a la parte posterior y lateral del pie. 

Son muy característicos los episodios de dolor recurrentes, es decir, que el paciente al que inicialmente se le pauta un tratamiento con corticoides intramusculares, mejora de forma importante. Sin embargo, es muy frecuente que vuelva el dolor si el paciente no modifica su actividad laboral o si sigue “maltratando” la espalda.

DIAGNÓSTICO DE LA HERNIA DISCAL

Cuello Avanfi Hernia Discal 04

Prótesis de disco cervical

Es imprescindible una exploración física adecuada y exhaustiva para poder determinar el alcance de la lesión de hernia discal.

Es interesante la realización de una Rx de columna para valorar y descartar la presencia de lesiones asociadas como artrosis, fracturas, procesos reumáticos o tumorales.

El paso siguiente es verificar si hay o no hernia discal mediante una Resonancia Magnética Nuclear. Con ambas pruebas podremos valorar el tamaño de la hernia, si la hay, su localización y el daño de las estructuras vecinas. También es importante a la hora de planificar la posible cirugía.

El TAC o escáner nos ayudará a ver mejor las alteraciones en el hueso, la estenosis del canal raquídeo u otras alteraciones. Será una alternativa en aquellos casos en que, por algún motivo, no se pueda hacer la resonancia.

TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento de la hernia discal con analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y reposo. Para reducir la presión del disco hacia la raíz, los pacientes suelen dormir de lado, evitando permanecer en pie o sentado.

El tratamiento inicial más eficaz consiste en administrar inyecciones intramusculares de corticoides, los cuales provocan un efecto antiinflamatorio muy potente.

Cuando el dolor ha cedido de manera importante, se puede complementar el tratamiento con fisioterapia. Su objetivo debe ser reducir la contractura muscular y aliviar la sintomatología.

Radiofrecuencia. Se observan los electrods

La fisioterapia y las medidas de rehabilitación serán de enorme utilidad en la mayoría de los casos, salvo hernias de disco extruidas y migradas u otras alteraciones graves, pero incluso las hernias extruidas pueden llegar a reabsorberse al perder la conexión con el resto del disco y su nutrición.

Cuando han trascurrido al menos 2 o 3 meses con tratamiento conservador, con medicación y fisioterapia, y el dolor no ha remitido, podemos plantearnos varias opciones:

Los procedimientos mini-invasivos de la hernia discal incluyen las infiltraciones intradiscales o la discectomía percutánea.

Se suele introducir ozono intradiscal para poder reexpandir el disco que se ha colapsado y mejorar la presión sobre la raíz del nervio que se encuentra comprimida. Se suele realizar un ciclo de 3 infiltraciones, que se hacen con anestesia local y de forma ambulatoria, no precisando que el paciente quede ingresado. 

Cuello Avanfi Hernia Discal 6Fusión Cervical a Dos Niveles.

Si las medidas más conservadoras han fracasado la discografía puede ayudar a diagnosticar si un disco, o varios, son causa de dolor y en función de esto determinar la indicación de cirugía.

El tratamiento quirúrgico de la hernia discal se reserva para casos en los que el dolor no se controla con las medidas expuestas, o si hay una progresión o empeoramiento de la sintomatología o un daño neurológico, como una parálisis de alguna raíz nerviosa, retención de orina o pérdida de control de esfínteres; o si cuando la calidad de vida del paciente se resienta.

El objetivo de la cirugía es aliviar la presión. El procedimiento lleva consigo un pequeño “raspado” de las carillas posteriores de la vértebra llamada laminectomía, para acceder al canal raquídeo y la posterior extirpación del fragmento discal que comprime. Nosotros realizamos esta técnica con una mini-incisión, con anestesia raquídea (de cintura para abajo) y con una noche de hospitalización. El alivio de los síntomas es enorme y el resultado es satisfactorio en el 85-90% de los pacientes. En un 5% de los pacientes intervenidos se aprecia una recidiva de la hernia.

Prótesis de disco

Artrodesis lumbar

 

En pacientes jóvenes con discos no deshidratados y viables, aparte de resecar la mayor parte del disco que condiciona la compresión, se puede colocar un implante de tantalio o prótesis de disco si la hernia es cervical, o una prótesis de disco en el caso de que sea lumbar. El objetivo es no distorsionar tanto la anatomía normal de la columna, previniendo de un desgaste precoz derivado de que un nivel de la columna no va a hacer su trabajo bien, repercutiendo en los niveles adyacentes, que han de soportar más cargas y tensiones.

En casos donde se aprecien varias hernias en vértebras vecinas, el disco se encuentre muy deteriorado o haya importantes signos degenerativos que afecten al diámetro del canal medular (“estenosis de canal”)  se realizará una descompresión del canal lumbar y una artrodesis lumbar, que consiste en fijar la columna lumbar con tornillos y barras de titanio para no inestabilizar dicha región al extraer el disco y resecar parte de las estructuras posteriores de la columna.