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ROTURA DEL BICEPS | LESIONES DE CODO

El músculo bíceps braquial se localiza en la parte anterior del brazo. Se compone de dos tendones proximales (porción larga y porción corta) que unen el músculo al hueso a nivel del hombro y un tendón distal que lo une al codo, en la tuberosidad bicipital del radio.

El bíceps braquial participa en la flexión de codo, en la supinación deCodo Avanfi Rotura Biceps 01l antebrazo (movimiento que permite girar las palmas de las manos hacia arriba) y ayuda a estabilizar la articulación del hombro.

La patología del bíceps abarca un espectro de lesiones que se pueden presentan desde su origen en el hombro hasta su inserción en el codo. 

En azul el trayecto y anclaje de la porción larga del bíceps en la fosa supraglenoidea.
En rojo la apófisis coracoides, lugar de anclaje de la porción corta.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ROTURA DEL BICEPS

Diversos factores, incluyendo la edad y la práctica de diversas actividades (laborales o deportivas), favorecen la aparición de estas lesiones que pueden variar desde la tendinopatía hasta la rotura.

La tendinitis-tendinopatía bicipital, es un proceso inflamatorio-degenerativo, según el tiempo de evolución, de la porción larga del tendón del bíceps y es una de las principales causas de dolor del hombro.

En un principio puede existir una verdadera inflamación del tendón o de la bursa y la vaina del mismo pero a la larga, como en muchas otras lesiones tendinosas, existe un daño crónico que afecta al tejido colágeno, tendinosis, y que puede desembocar en roturas parciales o totales del mismo.

Las causas incluyen el sobreuso, por una actividad deportiva, laboral o por inestabilidad del hombro, enfermedades inflamatorias, traumatismos, secuelas de lesiones (ej, fracturas), lesiones del labrum o del manguito rotador, como parte del síndrome de compromiso o choque subacromial.

Por su relación con los tendones del supraespinoso y subescapular, cuando estos tendones están dañados, la cabeza del húmero está elevada y desplazada hacia delante, provocando un daño secundario de la porción larga del bíceps como parte del cuadro de pinzamiento o compromiso subacromial (conflicto entre estas estructuras y el acromion o borde libre de la escápula). 

Estos traumatismos pueden originar inflamación, edema o microrroturas, en las fases iniciales, pero en las fases siguientes provoca cambios degenerativos crónicos con alteración del patrón de colágeno normal del tendón.  Sin el tratamiento apropiado la lesión puede acabar en la rotura parcial o total del tendón del biceps.

Otras causas que pueden provocar un movimiento anormal de la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea, y daño secundario del bíceps, son la inestabilidad “funcional”, como en los nadadores, gimnastas, golfistas, levantadores de pesas o lanzadores (ej, béisbol, balonmano o tenistas por la maniobra del saque…) que pueden tener cierta hiperlaxitud que en un momento dado se convierte en “anormal o patológica, no funcional”, u otras causas de inestabilidad traumáticas, como roturas del labrum (SLAP) por episodios de subluxación o luxación, lesiones del ligamento humeral transverso (que mantiene el tendón dentro de la corredera bicipital), edema, fracturas, tumores u otras causas que compriman o desplacen el tendón.

La rotura del tendón, parcial o total, proximal o distal puede surgir como parte del proceso final de un proceso degenerativo, por sobreuso, o por un traumatismo o un sobreesfuerzo, una torsión del hombro o del codo o una caída con el brazo estirado. El tendón del bíceps tiene más posibilidades de romperse mientras se está levantando un objeto pesado o se está haciendo un gran esfuerzo flexor: ej. Bomberos al subir cuerdas o similar.

TIPOS DE LESIONES DE LA ROTURA DEL BICEPS

Se pueden dividir en tendinopatías (tendinitis del bíceps) o rotura, proximal o distal. 

Roturas del Tendón del Biceps

La mayor parte de las roturas se relacionan con un traumatismo o sobreesfuerzo brusco único, asociado a una fuerza igual o superior a 40 kg (aunque es variable), con el codo a unos 90º de flexo-extensión.

A pesar de que es una lesión de baja incidencia, ésta se ha incrementado en la última década hasta en un 10%, debido a otros factores de riesgo como son el uso de esteroides y el cambio en ciertos hábitos deportivos. Otros factores de riesgo postulados son la adicción a la nicotina, el hiperparatiroidismo, la acidosis crónica y algunas enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico. Todos ellos pueden actuar como factores coadyuvantes para su aparición. 

* Proximal: En la región proximal el bíceps tiene dos vientres y dos tendones diferenciados:

-La “porción o cabeza larga” discurre por la corredera bicipital, en la cara anterior del húmero, se hace intraarticular en el hombro y se ancla en la fosa bicipital, en la parte superior de la glenoides une el músculo a la parte superior de la fosa del hombro.

-La “porción o cabeza corta” que se une, junto con el músculo braquial, en la apófisis coracoides, una prominencia anterior de la escápula.

Las roturas son más comunes en la parte de la cabeza larga.

La rotura puede ser parcial o completa. A menudo, el proceso se inicia en un tendón previamente dañado, deshilachado, el cual puede progresar a la rotura después de levantar un objeto pesado. 

La porción larga del bíceps es la que se daña con más frecuencia. La lesión de la porción corta es mucho más rara, por lo que muchos pacientes con rotura completa de la porción larga pueden seguir usando este músculo.

El mecanismo de la lesión puede ser traumático, como ocurre en una caída con el brazo extendido o al levantar un objeto pesado, o puede ser por sobreuso, lo cual aumentaría el estrés del tendón predisponiendo a la rotura. En estos casos el cuadro no es muy doloroso y, progresivamente, se va produciendo una deformidad al descender el bíceps, el “brazo de Popeye”.

Incluso en los casos de una rotura completa del tendón de cabeza larga, el tendón de cabeza corta puede permitir una importante función residual, por lo que muchos pacientes, si no son deportistas habituales o no tienen profesiones en que haya que levantar pesos importantes pueden asumir, sin operar, cierta pérdida de fuerza y limitación funcional. Las roturas de la porción o de la cabeza corta son, afortunadamente, muy raras.

* Distal: Es menos frecuente que la anterior y generalmente se produce un arrancamiento completo de la inserción del tendón en la tuberosidad bicipital del radio (a nivel del codo). Habitualmente se produce cuando hace un gran esfuerzo de flexión contra resistencia, como al levantar peso, cajas…

Es más frecuente en hombres mayores de 30 años. Algunos factores de riesgo son el tabaquismo y el uso de corticoides. 

 

Reanclaje distal. Se realiza una sutura de tracción de Krackow del cabo distal del tendón, previo al reanclaje en la tuberosidad bicipital del radio.

CUADRO CLÍNICO DE LA ROTURA DEL BICEPS

El más obvio es el dolor repentino y severo en la parte superior del brazo o en el codo, dependiendo de dónde se haya lesionado el tendón. Puede que incluso que se oiga o se sienta un ruido, un chasquido, en el momento de la rotura. Otros signos que pueden hacer sospechar la rotura del tendón son los siguientes:

·         Un dolor fuerte en el hombro o en el codo
·         Un moratón aparece en la parte superior de tu brazo, inmediatamente o en las horas siguientes
·         Una sensación de debilidad en el hombro o el codo
·         Dificultad para girar la palma de la mano hacia arriba o hacia abajo
·         Un cambio en el aspecto o forma del brazo
·         Calambres del brazo o del músculo bíceps con el uso forzado del brazo

Así mismo, puede aparecer un bulto en el brazo, ya que el tendón ya no está anclado al hueso en su lugar correcto. Aunque puede que se necesite una operación quirúrgica para arreglar el tendón roto, en muchos casos los afectados pueden  seguir manteniendo su funcionalidad de forma normal, con restricciones.

DIAGNÓSTICO DE LA ROTURA DEL BICEPS

Una maniobra útil para el diagnóstico de esta lesión, en casos dudosos, es observar la superficie anterior de ambos brazos con los codos a 90º de flexión, pegados a los costados y realizando la pronosupinación activa.

En el lado sano, se aprecia cómo el vientre muscular del bíceps braquial se desplaza hacia arriba y abajo con los movimientos de pronosupinación y rotación del antebrazo, mientras que en pacientes con una lesión aguda o reciente no se observa este desplazamiento, visualizándose la masa muscular ascendida hacia la región proximal del brazo, si la rotura es en la parte inferior o distal, o descendida (“bíceps o brazo de Popeye”) si la rotura es en la parte proximal o superior. 

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Atrofia del brazo derecho y falta de supinación.

Estos hallazgos pueden verse alterados o ausentes en pacientes con lesiones crónicas, por las adherencias cicatriciales al lacertus fibrosus o al vientre del músculo braquial anterior.

Diagnóstico por imagen. La ecografía y la resonancia magnética (RM) son técnicas de estudio excelentes para realizar o confirmar el diagnóstico de estas lesiones. Sin embargo, hay que recordar que no deben sustituir a la exploración clínica y que es fundamental la pericia del explorador.

TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL BICEPS

No quirúrgico

El tratamiento de una rotura parcial o total, en aquellos pacientes en que se opta por no operar, incluye mantener el brazo lesionado en reposo, incluso en cabestrillo unos días o semanas, y evitar levantar peso o la práctica de la actividad que causó la lesión (por ejemplo, el entrenamiento con pesas). La aplicación de hielo y medidas antiinflamatorias ayuda a disminuir la inflamación y el dolor. También puede tomar fármacos antiinflamatorios no esteroideos, para lograr el alivio del dolor. Se inician ejercicios de rehabilitación, para recuperar la flexibilidad y la fuerza del miembro afectado, cuando baja el dolor y la inflamación. .

El tratamiento no quirúrgico de la rotura del tendón bicipital estaría indicado en pacientes inactivos, de edad avanzada, o con contraindicación quirúrgica, pero en deportistas, trabajadores de carga y pacientes jóvenes suele indicarse la cirugía.

Roturas distales.
En la zona distal se identifica el tendón común en la fosa antebraquial, se fija con una sutura de tracción y se pasa, a través de un túnel óseo, por la tuberosidad bicipital. La alternativa es fijar un anclaje tipo Mitek a la tuberosidad bicipital y con los puntos del arpón o anclaje fijar y descender el extremo del bíceps roto o arrancado, sin hacer túnel transóseo ni contraincisión en el antebrazo.

Roturas proximales.
En la zona proximal se puede hacer en su unión anatómica, en la fosa supraglenoidea o en el húmero proximal, en la zona de la corredera bicipital, mediante la “técnica de llave y cerradura”.  Esta consiste en hacer una ventana en el hueso proximal del húmero, hacer un muñón con la parte final del tendón arrancado y pasarlo por la parte grande de la ventana y, al tirar luego hacia abajo, al contraerse el músculo, este muñón ya no puede escaparse porque la parte distal es mas estrecha. 

Quirúrgico

En la región proximal existen varios procedimientos de reparación del tendón del bíceps, según el tipo de lesión, completa o incompleta, la edad del paciente y su función. Puede estar indicado una reparación abierta o mediante cirugía con artroscopia. El objetivo es volver a anclar el tendón al hueso. Cada caso es especial y la mayoría tienen un buen pronóstico.

Las opciones de tratamientos son: 

·         Desbridamiento: Resección del tejido inflamado o dañado del tendón.
·         Descompresión: Liberación del tendón comprimido en su trayecto.
·         Tenodesis: Resección de la zona dañada del tendón y sutura de su extremo proximal a otra estructura, para evitar su retracción progresiva. 
·         Tenotomía: Sección del tendón en su origen (produce el signo de Popeye. Se prefiere en pacientes mayores de baja demanda con lesión asociada irreparable del manguito rotador y tenosinotivis del biceps). 
·         Reinserción de la rotura del tendón. 
 

Codo Avanfi Rotura Biceps 05Representación de la técnica de “llave y cerradura”.

RECUPERACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA ROTURA DEL BICEPS

El manejo post-operatorio va a depender del procedimiento realizado.

Se utiliza un cabestrillo o inmovilizador de hombro durante 3-4 semanas, se indican antiinflamatorios y se inicia un programa de cinesiterapia con el fin de ir aumentando gradualmente el rango de movimiento articular y progresivamente recuperando la fuerza.

Los ejercicios resistidos se protegen durante 6 semanas pero, en general, las actividades livianas de la vida diaria como comer o escribir pueden iniciarse precozmente. Las cargas extremas o el deporte pueden estar limitados más de tres meses.

En términos generales las medidas que ayudan a prevenir las lesiones del bíceps incluyen un adecuado calentamiento previo a una actividad repetitiva, realizar ejercicios de elongación antes y después de la actividad, realizar ejercicios de fortalecimiento y evitar las actividades que provoquen dolor. Si existe un daño previo del tendón, que predispone a su rotura, generalmente el paciente tiene molestias que no ha de menospreciar sin pedir antes consejo profesional.

Estas medidas son de vital importancia para trabajadores manuales y deportistas que levantan peso excesivo o que realizan actividades repetitivas sobre el nivel del hombro. A su vez, estos últimos deben vigilarse estrechamente para evitar la aparición de lesiones por sobreuso.