Fractura de la Clavícula.
¿En Qué Consiste la Fractura de la Clavícula?.
El cinturón escapular está compuesto por tres articulaciones reales: la acromio-clavicular, la escapulo-humeral y la esterno-clavicular y dos articulaciones funcionales: la toráco-escapular y la subacromial.
La clavícula es el único hueso de la cintura escapular unido al tronco, por la articulación con el esternón. Es el primer hueso en osificarse, en torno a la 5ª – 6ª semana de gestación.
La clavícula es un hueso formado por osificación membranosa, es decir no se preforma de cartílago. Su forma en “S” favorece el cizallamiento del tercio medio, lugar donde se asientan la mayoría de las fracturas de este hueso.
La clavícula actúa como un estabilizador entre el tórax y el hombro. En ella se insertan músculos potentes, como el esternocleidomastoideo y parte del deltoides y del pectoral mayor.
Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar.
En los traumatismos directos, o si existe un fragmento desplazado hacia posterior, pueden lesionarse estas estructuras, o las costillas y la pleura, aunque no es frecuente.
En imagen, elementos de la cintura escapular. En azul las articulaciones funcionales, en rojo las verdaderas articulaciones.
Mecanismo de rotura de la clavícula.
Lo más frecuente en la rotura de la clavícula es el mecanismo indirecto, cuando el paciente cae sobre el brazo extendido por un accidente deportivo (ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores…etc.) o una caída casual. Este mecanismo está presente en dos tercios de los casos.
El mecanismo directo ocurre en un tercio de los casos. Por su naturaleza se asocia a fracturas costales y traumatismos torácicos.
Pese a su desarrollo precoz los recién nacidos pueden romperse la clavícula al pasar a través del canal de parto.
Síntomas de la fractura de la clavícula.
Los síntomas más frecuentes de la rotura de la clavícula son el dolor y la impotencia funcional.
Puede, si la fractura está desplazada, existir una deformidad importante. Dicha deformidad consiste en que el hombro está descendido con respecto al sano, desplazado hacia anterior y puede verse más estrecho que el contralateral, por el acortamiento.
Puede observarse una prominencia ósea bajo la piel, crepitación a la palpación o signo de la tecla, si hay movilidad entre los fragmentos.
Al cabo de unas horas puede aparecer una equimosis en la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.
El examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa del tipo de fractura, localización, desplazamiento de la fractura, existencia de tercer fragmento o lesiones asociadas. Ocasionalmente serán necesarios la RMN y el escáner o TAC.
Clasificación de Allman-Neer de las fracturas de la clavícula.
La clasificación se establece por el lugar de localización de la fractura:
⏩ Fracturas del tercio medio de la clavícula.
Son las más frecuentes. La forma de S itálica favorece el cizallamiento en esta localización. Representan el 75-80% del total de las fracturas de la clavícula.
Ejemplos de fracturas del tercio medio
⏩ Fracturas del tercio interno de la clavícula.
Son raras. Representan menos del 5%.
⏩ Fracturas del tercio externo de la clavícula.
Son más frecuentes. Representan el 20% y son más complejas pues pueden comprometer la estabilidad del cinturón escapular dependiendo la afectación de los ligamentos coraco-acromiales y de la articulación acromio-clavicular.
Ejemplos de fracturas del tercio medio de la clavícula.
Fractura Tipo II de clavícula a través de los ligamentos.
Fractura Tipo I de clavícula.
Fractura del tercio externo de la clavícula tipo III.
Tratamiento de las roturas de la clavícula.
El tratamiento de la fractura de la clavícula va a depender del tipo de fractura y del tipo de paciente (deportista de élite o deportista ocasional).
La mayoría de las roturas de clavícula tienen un buen pronóstico con el tratamiento ortopédico, pero el periodo de inmovilización y de rehabilitación posterior hace que, en deportistas de élite o profesionales, se opte por la cirugía.
El tratamiento ortopédico para una fractura de la clavícula está indicado en la mayoría de las fracturas del tercio medio e interno, en los tipos I, III, IIa.
También es el tratamiento de elección en niños. Se coloca un vendaje reductor en “ 8”, un cabestrillo o un vendaje que controla las rotaciones del brazo, tipo Gilchrist. Hay que vigilar la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y de la mano) y la sensibilidad (parestesias, adormecimiento de los dedos).
El plazo de inmovilización tras una fractura de clavícula es más corto cuanto más joven es el paciente. En los niños suele ser suficiente con 3 semanas y luego protección del ejercicio otras tres semanas, en los adultos puede ser necesario utilizarlos durante 4-6 semanas. Aunque clínicamente los pacientes mejoran pronto del dolor y de la movilidad; los signos radiológicos de consolidación son más tardíos.
Vendaje en “ 8”. La tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y hacia arriba (el paciente colabora “sacando pecho” y echando hacia atrás los brazos), encontrando un equilibrio para no comprimir los vasos axilares. Para hacer bien el tratamiento el vendaje ha de cambiarse cada 3-5 días.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula.
El tratamiento quirúrgico de la fractura de la clavícula se reserva para las fracturas del tercio externo, con alteración de la articulación acromio-clavicular o aquellas que afectan a los ligamentos coraco-claviculares, como las de tipo II b, y para fracturas del tercio medio en deportistas de contacto o de élite.
Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico de la clavícula pueden ser:
- fracturas abiertas,
- fracturas conminutas desplazadas (que tengan un alto riesgo de pseudoartrosis),
- aquellas con lesión de vasos subclavios o del plexo braquial (que requieran una exploración y reparación vascular) o con un tercer fragmento desplazado que amenace estas estructuras,
fracturas patológicas (por si procede biopsiar el hueso), - aquellas asociadas a un hombro flotante (cuando la cintura escapular está rota en dos sitios, perdiendo su integridad, aunque se repare una fractura queda otro foco, es como una lesión bifocal),
- aquellas que asocian fracturas costales o los pacientes con fracturas bilaterales.
Tras la intervención quirúrgica, los plazos de recuperación para volver a la práctica deportiva oscilan entre tres o cuatro semanas, en los niños, seis a ocho en los jóvenes y ocho a diez en los adultos.
Ni la cirugía ni el tratamiento ortopédico de la fractura de la clavícula están exentos de complicaciones.
La deformidad residual, un callo hipertrófico o, por el contrario, la pseudoartrosis pueden ser complicaciones a medio plazo, principalmente por falta de indicación del tratamiento correcto. Una inmovilización demasiado prolongada puede producir rigidez del hombro.
Las cirugía tiene complicaciones específicas: cutáneas (cicatriz queloide), infección o no consolidación, rigidez o adherencias, en algunos casos.
A pesar de la cirugía puede aparecer, si no se cumplen los protocolos de recuperación y quirúrgicos correctos (como evitar una osteosíntesis insuficiente), una pseudoartrosis.
Pseudoartrosis tratada con nueva placa con más tornillos y aporte de injerto óseo de la cresta iliaca.
