Esguince de Tobillo.
¿En Qué Consiste el Esguince de Tobillo?.
La lesión ligamentosa aguda del tobillo es la causa más frecuente de consulta traumatológica.
El tobillo es una articulación que actúa como una bisagra, compuesta por una serie de estructuras óseas cuya morfología le confiere una gran estabilidad, a la que también contribuyen los ligamentos y músculos. Debe soportar casi el doble del peso del cuerpo, cuando caminamos, y hasta 8 veces cuando saltamos o corremos, una carga enorme si pensamos que, cada año, caminamos alrededor de un millón de pasos.
Hay dos regiones a diferenciar dentro del tobillo: la articulación superior del tobillo y la inferior.
- Articulación Superior del Tobillo:
La componen los extremos de la tibia y del peroné, llamados maleolos, y el hueso astrágalo. Entre los tres forman la “mortaja tibio-peroneo-astragalina”, que actúa de bisagra para los movimientos de flexión dorsal y plantar.
El maléolo peroneo es más largo que el tibial y se encuentra en la parte externa del tobillo. Al ser más largo, da una mayor estabilidad al tobillo cuando se producen torceduras del tobillo o del pie hacia adentro (mecanismos de varo e inversión).
Es el hueso que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos de tobillo.
El maléolo tibial se localiza en la parte interna o medial del tobillo.
El astrágalo tiene una forma de cúpula y ocupa el centro del tobillo. Es más ancho por delante que por detrás, esto hace que cuando nos pongamos en cuclillas, los tres huesos entren en contacto y esa posición sea muy estable (por eso se inmovilizan las lesiones de tobillo con el pie en flexión dorsal, para encajarlo en la zona más ancha y reducir su movilidad). En cambio, al colocarlos de puntillas, el peso cae sobre la parte más estrecha del astrágalo y la estabilidad del tobillo es a expensas de las estructuras ligamentosas. Esto lo convierte es más inestable y susceptible a los traumatismos.
- Articulación Inferior del Tobillo.
Es la que une el hueso astrágalo con el hueso del calcáneo, que es el hueso del talón. Entre ambos se encuentra la articulación subastragalina que provee también de movimiento al tobillo y a la parte posterior del pie.
Estructuras ligamentosas en el esguince de tobillo y pie.
Debemos distinguir dos regiones: la lateral o externa, que contiene 4 estructuras ligamentosas, y la medial o interna, compuesta por 2 estructuras.
⏩ Estructura lateral o externa en el esguince de tobillo.
Se divide en dos tipos de ligamentos: lateral externo propiamente dicho, y la sindesmosis tibioperonea.
➡️ Ligamento lateral externo.
Está formado por tres fascículos o haces, cuya forma asemeja a una T, si los vemos desde el lateral. Su misión es limitar los movimientos del tobillo hacia adentro, lo que se denomina inversión del tobillo.
Se dividen en:
– Ligamento peroneo-astragalino anterior: es el que más frecuentemente se lesiona en los esguinces al ser el más corto. Une el peroné con el astrágalo, en su parte más anterior.
– Ligamento peroneo-calcáneo: corresponde al mástil de la T, que hemos comentado antes, por lo que es el más largo de los tres. Une el peroné con el calcáneo. Es el segundo en frecuencia entre las lesiones ligamentosas del tobillo.
– Ligamento peroneo-astragalino posterior: une el peroné con la parte más posterior del astrágalo. Es la parte posterior del techo de la T.
➡️Ligamento de la sindesmosis.
Es el cuarto ligamento de la parte externa del tobillo. Conecta la tibia con el peroné. Es un estabilizador importante del tobillo, después del ligamento lateral interno y externo.
⏩ Estructura medial o interna del esguince de tobillo y pie.
En esta parte se encuentra el ligamento lateral interno o ligamento deltoideo.
Se llama así por su semejanza con la letra griega DELTA, ya que tiene forma de triángulo, visto desde el lateral. Es uno de los ligamentos más potentes de nuestra anatomía.
Se divide en dos fascículos, uno superficial, más estrecho y acintado y otro profundo, más ancho y potente.
Su misión es unir el maléolo tibial con el astrágalo para evitar los movimientos de torsión hacia fuera del tobillo, también llamados, de eversión.
⏩ Estructuras tendinosas esguince de tobillo.
El tobillo también se encuentra rodeado de estructuras tendinosas, fundamentales para poner en movimiento dicha articulación.
Las más importantes son:
➡️ Tendón de Aquiles: Es el tendón que une el músculo tríceps de la pierna (gemelos y soleo) con el hueso del talón o calcáneo. Es fundamental para correr, saltar o ponerse de puntillas.
➡️ Tendón tibial posterior: discurre por detrás del maleólo tibial y se inserta en el escafoides y se encuentra ligeramente por delante y por dentro del tobillo. Su función es dar estabilidad al arco del pie (cuando no funciona anormalmente, provoca la aparición de un pie plano) y además ayuda a mover el pie hacia adentro (inversión).
➡️ Tendones peroneos: como su propio nombre indica, discurren por detrás del peroné, en la parte más externa del tobillo y se insertan en la cola del quinto metatarsiano (peroneo lateral corto) o, cruzando la planta del pie, en la base del primer metatarsiano (peroneo lateral largo). Su función estabilizar al tobillo cuando se realizan los movimientos de eversión o torsión hacia fuera.
➡️ Tibial anterior: es un tendón muy potente que se encuentra localizado en la parte anterior del tobillo. Su misión es realizar la flexión dorsal del pie. Cuando la realizamos, es fácil tocarlo.
Mecanismo lesional del esguince de tobillo y pie.
La lesión ligamentosa aguda del tobillo es la causa más frecuente de consulta traumatológica. El 75% de todas las lesiones de tobillo son esguinces de tobillo.
Supone alrededor del 25% del total de lesiones producidas por causas deportivas, sobre todo en las actividades relacionadas con la carrera y el salto.
El baloncesto (20-50%) y el fútbol (15-30%) son las de mayor riesgo.
El conocimiento del mecanismo exacto de la lesión es fundamental para evaluar las estructuras más susceptibles de dañarse.
El mecanismo lesional suele ser un desplazamiento hacia afuera del tobillo junto a una flexión plantar e inversión forzada del pie.
El ligamento lateral externo (LLE) del tobillo y más concretamente su fascículo anterior (peroneo astragalino anterior) suele ser el afectado con mayor frecuencia.
Factores que predisponen a un esguince de tobillo.
Factores intrínsecos en un esguince de tobillo:
- La edad. Según la mayoría de los estudios cuanto más veterano es el deportista mayor es el riesgo de sufrir una lesión de tobillo.
- Sexo.Aunque las mujeres son más propensas a lesiones de rodilla, sobre todo del ligamento cruzado anterior, en cuanto al tobillo hay disparidad de resultados en diferentes series. La mayoría afirma que también en el tobillo, la mayor incidencia coincide con el sexo femenino. Las razones son anatómicas, hormonales y neuromusculares. Se afirma que se aumenta el riesgo de sufrir una lesión de rodilla en la semana antes del comienzo de la menstruación. No hay datos en relación al esguince de tobillo. En valores absolutos, el sexo masculino es más prevalente a la hora de sufrir una lesión de tobillo.
- Historia previa de esguinces de tobillo. Tras sufrir un esguince de tobillo por inversión, la musculatura que mueve el tobillo hacia fuera (músculos peroneos) puede permanecer debilitada durante al menos 10 años. Se ha estimado que la probabilidad de sufrir un nuevo esguince es dos o tres veces mayor si hay una historia previa. Esto puede suceder porque no se completa el proceso de rehabilitación y los pacientes tienen un déficit propioceptivo (falta de capacidad de reacción ante un mal apoyo o un nuevo mecanismo de inversión), la laxitud residual y un disbalance muscular. Una rehabilitación inadecuada, generalmente incompleta, o una reincorporación demasiado precoz a la actividad deportiva o a la vida basal, sin hacer los ejercicios de fortalecimiento y reeducación del tobillo son las causas responsables.
- Factores relacionados con el pie:algunas deformidades pueden actuar como predisponentes del esguince de tobillo o de los esguinces de repetición. El pie varo (en arco o hacia fuera) ya que tensa continuamente al LLE del tobillo; retropié valgo (talón caído hacia dentro), porque aunque el LLE y los músculos peroneos se encuentra sin tensión propioceptiva, al contrario que el tibial posterior, si se produce un movimiento brusco, no hay control muscular ni de los ligamentos que contrarreste el latigazo; un tendón de Aquiles corto o contracturas del mismo pueden favorecer el esguince de tobillo al forzar el pie en inversión y girar su borde externo hacia la flexión plantar; ante pie cavo; metatarsalgia de la primera cabeza del pie que provoca un mal apoyo plantar; disbalance entre los agonistas y antagonistas de la flexión dorsal y plantar así como de la inversión y eversión del pie, a favor de la flexión plantar e inversión.
- Otros factores son el sobrepeso, peor condición física, atrofia muscular peronea.
Factores extrínsecos que predisponen a una torcerdura de tobillo:
- Tipo de actividad deportiva: el baloncesto y el fútbol son los deportes que tienen mayor incidencia de esguinces de tobillo, entre el 15-50% del total de lesiones. En la NBA, el esguince de tobillo representa el 21% del total de lesiones del jugador profesional.
- Nivel de competición: la posibilidad de sufrir un esguince durante una competición es 24 veces mayor que durante un entrenamiento.
- Calidad técnica:hay controversia en este apartado pero la mayoría de los estudios reflejan que es más frecuente que se lesionen aquellos jugadores con peor nivel técnico que aquellos con más calidad.
- Tipo de calzado: los jugadores que calzan zapatillas con cámara de aire son más propensos a la torcedura. Se achaca a la pérdida de estabilidad del retropié o a la pérdida de propiocepción.
- Errores en la preparación físicacomo la ausencia de calentamiento y estiramiento antes y después de la actividad deportiva.
- Práctica deportiva sobre una superficie determinada.El tartan y otras superficies artificiales se asocian a una mayor predisposición a la lesión que la hierba. La dureza y rigidez de las pistas artificiales hacen que las fuerzas de fricción asociadas a movimientos bruscos y cambios de dirección provoquen una sobrecarga ligamentosa, muscular y ósea.
- El uso de ortesis, vendajes funcionales o taping, durante la competición y el entrenamiento,reducen de forma significativa el número de lesiones de tobillo sobre todo en los que arrastran lesiones previas de tobillo. La explicación radica en la pérdida de movilidad sobre todo para la inversión del pie. En deportistas de élite que tienen un mecanismo forzado de inversión pueden romperse los vendajes funcionales absorbiendo las fuerzas y preservando los ligamentos.
Tipos de esguince de tobillo.
En función a la gravedad del esguince se van a clasificar en tres grados: Grado I o leve,Grado II o moderadoGrado III o grave.
✅ Esguince de tobillo de grado I o leve: es una distensión del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). No hay signos de gravedad ni de inestabilidad en la exploración clínica ni en la radiológica. El paciente refiere dolor local sobre el margen anteroexterno del tobillo y puede existir una ligera inflamación. Si se produce durante la práctica deportiva, el deportista se puede incorporar al juego de nuevo.
✅ Esguince de tobillo de grado II o moderado: es de gravedad moderada. Suele haber lesión del LPAA, cápsula articular anterior y ligamento peroneo calcáneo (LPC). Se puede apreciar un derrame o equimosis en el borde externo de tobillo y pie, junto a una marcada impotencia funcional para la deambulación. Momentáneamente, el deportista, se puede incorporar al partido, para abandonarlo minutos después debido al dolor. Se evidencia una inestabilidad no superior a los 10º en el stress forzado de la articulación.
✅ Esguince de tobillo de grado III: es el más grave. Se lesiona la totalidad del LLE del tobillo, todos sus fascículos.
Produce una impotencia funcional para caminar así como una marcada inestabilidad articular, superior a los 10º en el varo forzado. En ocasiones se asocia a lesiones osteocondrales o de los músculos peroneos.
El deportista suele percibir un crujido en el tobillo al que sigue la rápida aparición del hematoma.
Es frecuente que el dolor al inicio sea muy importante, pero debido a la rotura de las fibras nerviosas responsables de las sensaciones de dolor se produzca, a continuación, una fase de anestesia en el tobillo y pie.
✅ Esguince de la sindesmosis: esta variante representa alrededor del 1% de los esguinces de tobillo.
Se suelen producir ante traumatismos en rotación externa del tobillo.
El paciente refiere sentir un dolor localizado en la cara anteroexterna del tobillo, en la unión tibio-peronea distal, que aumenta al apoyar el pie.
El dolor se puede provocar con la rotación externa forzada o la dorsiflexión del tobillo.
Es infrecuente que se produzcan de forma aislada, por lo que se deben descartar lesiones asociadas del ligamento lateral interno y descartar fracturas proximales del peroné.
Tratamiento de los esguinces de tobillo y torceduras de pie.
⏩ El tratamiento de los esguinces de tobillo se instaura en función de la gravedad de la lesión, siendo los objetivos iniciales la disminución de la inflamación y el edema. Los objetivos finales son la recuperación funcional y anatomopatológica del ligamento lesionado y la rehabilitación propioceptiva del tobillo.
Por lo tanto, en la fase inicial, se aplica el protocolo RICE. Reposo, hielo, compresión, elevación.
⏩ Tratamiento del esguince de tobillo de grado I o leve:
El tratamiento ortopédico del esguince de tobillo, como de muchas lesiones musculoesqueléticas leves, se resume en las siglas inglesas RICE. R de “rest”, es decir reposo; I de “ice”, hielo; C de “compression” o vendaje compresivo o colocación de una férula posterior y E de “elevation” o pierna en alto.
El vendaje elástico compresivo busca descargar el fascículo anterior del LLE durante un tiempo no inferior a 2 semanas, pudiendo recambiarse cada 4-5 días. El frio o crioterapia se aplicará durante 15-20 minutos cada 2 horas durante los dos o tres primeros días; en esta fase se pueden asociar antinflamatorios. Se puede permitir que el paciente haga un apoyo muy parcial, ayudado por muletas, dependiendo de su tolerancia al dolor para no perder la sensación de la propiocepción.
En una segunda fase es conveniente realizar tratamiento con fisioterapia para el esguince de tobillo destinado a ganar amplitud de movimiento articular y fortalecimiento muscular con ejercicios isométricos de los músculos inversores, eversores, flexores y extensores, con objeto de prevenir la atrofia muscular. Dichos ejercicios comienzan con flexión dorsal plantar, inversión y eversión activas; posteriormente, cuando el paciente lo tolera, se realizan los mismos gestos contrarresistencia manual.
La última fase de la rehabilitación es la terapia propioceptiva. Se basan en restablecer el sentido de equilibrio y coordinación muscular articular, reemplazando y reeducando las terminaciones nerviosas (mecanorreceptores de ligamentos y de la articulación) encargadas del reclutamiento muscular necesario en cada acción del tobillo y pie, que se han desgarrado en la lesión. La reeducación se puede iniciar con ejercicios en descarga como escribir con el pie el alfabeto en el aire y luego sobre un plano o superficie estable, para continuar con la tabla de equilibrio, que consiste en una tabla plana que se sostiene sobre una hemiesfera y produce la sensación de estar caminando sobre un terreno irregular.
La persona se balancea sobre la tabla sin ninguna sujeción ya que la tabla contactará con el suelo antes de que el tobillo se invierta excesivamente. Antes de cada ejercicio el tobillo deberá vendarse. Seguimos con ejercicios en posición de puntillas, con el dedo gordo del pie apuntando hacia fuera y hacia adentro para continuar realizando este ejercicio sobre el pie lesionado únicamente. Con el paso de los días, el paciente puede comenzar a caminar en línea recta sin cojear, realizar giros y si las pruebas son satisfactorias, carreras de escasa velocidad para pasar a la normal con cambios de dirección laterales, hasta llegar al ángulo recto, cambios de aceleración-desaceleración y carrera en cuesta.
Tabla de reeducación de la propiocepción del esguince de tobillo
Reeducación de la propiocepción en el esguince de tobillo
⏩ Tratamiento de los esguinces de tobillo de grado II o moderado:
La primera fase comienza con el protocolo RICE. Se puede iniciar inmovilizando el tobillo directamente con una férula posterior en 90º y moldeada para que el tobillo se encuentre ligeramente revertido, para relajar el LLE. Otras alternativas son colocar un vendaje elástico compresivo, que es cambiado pasados tres o cuatro días por una férula posterior, o una ortesis termoplastica tipo andador o “Walker”. En ambos casos la descarga absoluta de la pierna lesionada y la elevación de la extremidad son fundamentales.
Se puede asociar crioterapia de forma intermitente los primeros días, así como AINES. La fisioterapia está indicada en esta fase para favorecer la reabsorción del hematoma y el edema y prevenir la atrofia muscular inherente a toda inmovilización.
Dependiendo de los factores de riesgo de cada paciente, podemos prescribir una heparina de bajo peso molecular hasta que el enfermo comience a mover el tobillo o a deambular, para prevenir riesgos de trombosis o tromboflebitis. Esta primera fase dura unas dos semanas.
En la segunda fase del tratamiento, se puede comenzar a deambular con ayuda de dos bastones, en carga parcial gradual y con una ortesis que limite los movimientos de inversión y eversión del pie y conserve los de flexoextensión. Al igual que en los esguinces de grado I, es fundamental el trabajo de recuperación propioceptiva del pie y tobillo. En total, el tratamiento de los esguinces tipo II o moderados puede alargarse durante 6-7 semanas, trascurridas las cuales, se puede retomar la actividad deportiva. Es recomendable que al menos durante el primer año tras la lesión y antes de comenzar la práctica deportiva, coloquemos un vendaje funcional (taping) u ortesis estabilizadora que limite los extremos anormales de movimiento del tobillo pero intentando no limitar el rango articular normal.
⏩ Tratamiento las torceduras y esguinces de pie y tobillo de grado III o grave:
Gran controversia acerca del tratamiento más conveniente a seguir en estas lesiones tan graves. Dentro de la literatura médica, hay dos grupos claramente definidos; los que están a favor del tratamiento quirúrgico inmediato y los partidarios del ortopédico, con metaanálisis y series estadísticamente significativas para cada tendencia. El 20% de los esguinces graves de tobillo tratados ortopédicamente acabaron siendo inestables a largo plazo y fueron operados en un segundo tiempo. La cirugía conlleva, a largo plazo, menor dolor residual, menor inestabilidad y menor número esguinces de repetición que los tratados funcionalmente, siempre y cuando, tras la intervención, el tiempo de inmovilización con yeso no supere las tres semanas y a continuación se realice un tratamiento fisioterápico intensivo. Si tras la cirugía colocamos un yeso durante 40 días, el resultado funcional es similar a la inmovilización con yeso aislada sin cirugía asociada.
Los esguinces tratados con vendajes funcionales obtienen mejores resultados que los que son únicamente inmovilizados con un yeso durante 6 semanas. Por lo tanto siempre hemos de encontrar un equilibrio entre conseguir la cicatrización de los tejidos y prevenir la atrofia, la pérdida de movilidad y de propiocepción.
⏩ La cirugía del esguince de tobillo
Está indicada en pacientes seleccionados con una alta exigencia funcional del tobillo, como deportistas profesionales. En el resto de los casos, el vendaje funcional y el tratamiento rehabilitador ya mencionado es una buena alternativa.
El tratamiento ortopédico del esguince grado III de tobillo, al igual que para los dos grados más leves, se resume en RICE. Esto se realiza durante la primera semana ya que el objetivo es controlar la inflamación y el dolor, por lo que se pueden asociar AINES y heparina de bajo peso molecular en esta fase. Pasados los primeros 10 días, y una vez que la inflamación ha cedido, se coloca un botín de yeso cerrado, autorizando la carga parcial, hasta completar las 6 semanas. Otra opción, que asocia mejores resultados funcionales, es el uso de una ortesis inmovilizadora de tobillo (Aircastâ, Summit, New Jersey) en lugar del yeso.
La ventaja es que el paciente a la vez que tiene el tobillo estabilizado en reposo y durante la marcha, puede realizar tratamiento fisioterápico con manipulación, ejercicios isométricos de recuperación muscular de los peroneos y de estimulación propioceptiva, ya descritos anteriormente.
El paciente puede comenzar a trabajar tan pronto recupere un patrón de marcha normal sin cojera y no tenga dolor para realizar sus actividades cotidianas.
El tratamiento quirúrgico de esguince de tobillo se reserva para deportistas de alto nivel o pacientes con una alta exigencia física y niveles altos de entrenamiento. Para la reconstrucción ligamentosa existe un amplio abanico de técnicas a las que se sigue una inmovilización con yeso durante un tiempo no superior a las 3 semanas para continuar con una ortesis estabilizadora otras 3.
Prevención del esguince de tobillo y torceduras del pie.
Para prevenir los esguinces de tobillo y torceduras de pie o su repetición, es fundamental seguir una serie de pautas:
1.- Realizar un calentamiento adecuado antes de cada práctica deportiva.
2.- Usar vendajes funcionales u ortesis de tobillo al menos entre los tres y seis meses tras la lesión y en cada partido. La modalidad del taping o vendaje funcional del tobillo es muy usado pese a que se ha visto que pierde el 50% de su sujeción trascurridos los primeros diez minutos y que a los 60 minutos de comenzar el ejercicio, no tiene ninguna utilidad. La alternativa son las ortesis estabilizadoras de tobillo.
